За последние 10 лет в Санкт-Петербурге произошел значительный прогресс в области трансплантации органов. Медики готовятся к будущим пересадкам донорских органов детям – пока это делается только в Москве.

О том, как происходит забор органов, о «качестве» самих органов, о презумпции согласия и тонких этических моментах рассказывает зампредседателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Алексей Терешин.

Как устроена служба

– Алексей Евгеньевич, как сейчас развивается трансплантация донорских органов?

– Трансплантация органов – это медицинская технология, которая позволяет спасти жизнь пациентов с терминальной стадией ряда заболеваний. Чаще всего речь идет о трансплантации сердца, почек и печени. В терапии заболеваний почек или сердца существуют заместительные методики. Например, при хронической почечной недостаточности какое-то время можно жить на диализе, но назвать это полноценным решением сложно. Пациент вынужден трижды в неделю приезжать на процедуру гемодиализа, лежать по несколько часов в стационаре. Это постоянное внешнее вмешательство в организм, которое увеличивает риск развития инфекции и снижает качество жизни. После же пересадки почки люди живут десятки лет, ведут полноценную жизнь, работают, занимаются спортом, рожают детей. Да, они принимают определенные препараты, которые предупреждают реакцию отторжения чужеродного органа, наблюдаются в специализированных центрах, но в целом они живут полноценной жизнью.

– Сколько у нас делается трансплантаций и каков лист ожидания на сегодня?

– По сравнению с 2013 годом количество пересаженных органов выросло почти в 7 раз. Пересадки печени – в 9 раз, сердца – в 8 раз и почки – в 5,5 раза. Прошедший 2023 год был рекордным в этом плане. Правительство уделяет этому очень большое внимание. Выделено дополнительное финансирование, в том числе федеральное, потому что все понимают, насколько это важно. В прошлом году выполнено 211 трансплантаций (для сравнения, в 2013 году – 32). А уже в этом году за неполные 3 месяца сделано почти 60 трансплантаций, причем 10 из них это трансплантация сердца. По прогнозам мы можем делать до 250-300 трансплантаций в год. На начало марта в листе ожидания суммарно по всем органам у нас состоят 792 пациента. В пересадке почки нуждаются 686 пациентов, печени – 87 человек, сердца – 10 человек, а 9 ожидают трансплантацию легких.

– Какие организации занимаются трансплантациями в нашем городе?

– На сегодняшний день пересадкой органов в городе занимаются 7 медицинских организаций. Четыре федеральные и три городские. Федеральные – это Центр Алмазова, там давно и успешно пересаживают сердце. За прошлый год в Центре Алмазова выполнено рекордное число трансплантаций, пересажено 33 сердца. По пересадке печени лидирует Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А. М. Гранова, уже в этом году там выполнено 15 пересадок печени. Искусственно такой орган, как печень, заменить невозможно, поэтому мы активно ведем развитие этого направления. Также трансплантация печени выполняется в ВМА им. С. М. Кирова. В Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова активно занимаются трансплантацией печени и почек.

В городских учреждениях работа по трансплантации органов курируется Центром органного донорства, который находится в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Это наш флагман, они занимаются пересадкой и печени, и почек. Не далее как в минувшую субботу там выполнена пересадка двух почек и печени от одного донора трем разным реципиентам. Очень активно работают в плане трансплантации Мариинская больница, а также Клиническая больница Святителя Луки. Огромная благодарность главному врачу больницы Святителя Луки Сергею Попову – он очень активно развивает это направление, в том числе и родственное донорство, хотя первая трансплантация почки в этой больнице была выполнена всего 2 года назад.

Важно подчеркнуть, что один донор спасает жизнь как минимум четверых пациентов, которых может спасти только операция по трансплантации органа.

– Вы говорите, что городские больницы готовы и могут выполнять больше трансплантаций. Финансирование есть. Получается, проблема в донорских органах?

– Да, это и есть основное ограничение. Во всем мире проводятся исследования по замене донорских органов, речь идет даже о печати их на 3D принтере. Но пока эта работа находится на стадии экспериментов.

Для подготовки органов у нас создана мультидисциплинарная команда. В первую очередь встает вопрос о совместимости донора и реципиента. Центр органного донорства типирует органы и, выявляя совместимость, дает «отмашку» тем, кто находится в листе ожидания.

– Кто они – потенциальные доноры?

– Здесь необходимо отметить еще одно достижение Петербурга – создание сети «донорских баз». Это те 12 учреждений, где органы забираются. Как правило, это стационары с большим потоком пациентов, попадающих сюда с повреждениями головного мозга. В этих больницах есть отдельная внештатная должность – трансплантационный координатор. Ежедневно по всему городу ведется мониторинг пациентов, находящихся на интенсивной терапии с повреждениями мозга и в состоянии комы. Ключевой момент в определении перспективы формирования донора – это протокол констатации смерти мозга. Раньше потенциальным донором условно считался «молодой мотоциклист после ДТП с травмой головы». Сейчас практически 70 процентов пациентов, от которых проводится эксплантация органов, – это пациенты с инсультами. Причем показания для эксплантации за последние годы также расширились: раньше донором считался умерший человек до 60 лет, сейчас есть опыт забора органов у 67-летнего донора. При современной поддерживающей терапии пересаженные органы хорошо выживают.

– Самый непростой вопрос, который в свое время привел к делу «черных трансплантологов». Как донор становится донором?

– Трансплантологи с точки зрения их работы «заинтересованы» в формировании донора, а те, кто лечит, заинтересованы в том, чтобы вылечить пациента. Этот конфликт интересов четко урегулирован федеральным законом о трансплантации. Согласно ему сегодня констатировать смерть можно двумя способами. Первый способ – это регистрация биологической смерти в результате остановки кровообращения. Человек умер, остановилось сердце, проведены реанимационные мероприятия, но результата нет. Это первый путь. Но в такой ситуации запустить всю многоступенчатую систему забора органов очень сложно, таким путем формируется не более 10-15 процентов доноров. Второй путь – это когда смерть человека определяется путем диагностики смерти мозга. Во всем мире до 90 процентов доноров формируются этим путем. Это очень серьезный, сложный неврологический протокол. Для констатации смерти мозга создается целый консилиум специалистов по разным профилям, которые последовательно проводят ряд тестов. Пациент находится на ИВЛ, у него бьется сердце, легкие вентилируются, но мозг умер. И если консилиум это констатирует, история болезни закрывается, человек считается умершим.

– Что происходит дальше?

– Дальше наступает этап кондиционирования потенциального донора. Поддерживаются определенные функции организма, запускается координационный процесс. Это не минуты, а часы, и за это время можно подобрать совместимого реципиента. Если соблюдать протокол, то у бригады есть время, чтобы все состоялось. Важно отметить, что в Российской Федерации действует так называемая презумпция согласия на изъятие органов после смерти. Если человек письменно или устно при жизни не возражал против изъятия органов у него после смерти, то эксплантация производится. При этом, конечно, врачи беседуют с родственниками умершего.

Медицина – зона сложных этических решений

– Это посмертное донорство. А пересадка органов от живых к живым?

– Родственное донорство занимает небольшой объем – порядка 5 процентов. Родственники отдают одну почку, долю печени. Все наши органы работают с хорошим запасом, поэтому это возможно. Родство надо доказывать документально и генетически. Кстати, у нас в стране запрещено то, что во всем мире называют эмоциональным донорством, – когда человек выражает желание кому-то помочь. Мировая практика свидетельствует, что это может быть почвой для злоупотреблений. Мы не знаем, по каким причинам уговорили отдать орган, поэтому у нас это запрещено.

– Насколько наши люди готовы к донорству?

– В целом восприятие органного донорства в обществе сложное и неоднозначное, но мы работаем в этом направлении, проводим семинары с медработниками, приглашаем представителей различных религиозных конфессий. За исключением некоторых сект, представители духовенства не высказываются против трансплантации. Но сами люди относятся по-разному. Вот пример. Я преподаю в университете. Студенты-медики, 4-й курс. Я провел голосование, кто готов быть донором. Две трети готовы, треть не готова. Даже в медицинском сообществе. Надо об этом говорить. И отказы существуют. Это очень тонкий вопрос. А наиболее продвинута в этом плане Испания. Там практически каждый готов быть потенциальным донором.

– Как ситуация с детским донорством?

– У нас в стране детям проводятся трансплантации органов пока только в Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова. Но готовимся к этому и мы. В нашей Детском городском многопрофильном клиническом специализированном центре высоких медицинских технологий (Первая детская больница) по уровню оснащения и квалификации специалистов все к этому готово. Мы планируем получить одобрение Минздрава. Но есть нюанс: от кого брать органы детям. Трансплантация от детей детям у нас в стране практически не проводится. Обычно решение принимают, исходя из соотношения анатомических параметров организмов донора и реципиента. Например, для ребенка донором может быть молодая женщина маленького веса. Но есть еще один момент. Медицина – это область сложных этических решений. Недавно родители ребенка, умершего от онкологии мозга, сами попросили взять его органы, чтобы они помогли кому-то жить. Но трансплантационные принципы запрещают брать органы от пациентов, умерших от онкологических заболеваний.

– Почему у нас практически нет пересадок других органов – поджелудочной железы, сетчатки глаза?

– Это очень сложные трансплантации и технически, и тактически. Дело в том, что функции или сами эти органы можно заместить либо медикаментозно, либо с помощью вспомогательных технологий. Например, работу поджелудочной железы можно заместить специальными препаратами, а вместо сосуда можно поставить пластиковый протез. Во всем мире в трансплантологии речь главным образом идет о сердце, почках и печени, потому что это жизнеспасающая история. Это работа целой группы специалистов и высший пилотаж хирургии как специальности.