«Петербургский дневник» поговорил с врачом-онкологом, заведующим Центра амбулаторной онкологической помощи Госпиталя для ветеранов войн в Северной столице Сергеем Амбарцумяном о важности пожизненного наблюдения и реальных сроках, которые установлены для диагностики и лечения рака молочной железы.

В зоне риска все женщины

– Сергей Владимирович, среди факторов риска рака молочной железы принято называть лишний вес, курение, алкоголь – то, на что женщина может повлиять. Но есть и факторы, которые изменить нельзя: плотность молочной железы, возраст начала менструации, наследственность. Получается, полностью застраховаться от РМЖ нельзя?

– Ни одна женщина, к сожалению, не застрахована от этого заболевания. Причем у многих оно возникает без каких-либо внешних факторов или наследственных рисков. Именно поэтому главный акцент сегодня смещается не на профилактику, а на раннее выявление. Подходы к наблюдению и обследованию, в том числе в рамках диспансеризации, сейчас меняются.

Раньше женщинам, которые наблюдались в поликлинике по поводу дисплазии молочной железы, рекомендовали ежегодный профосмотр и маммографию раз в два года. Сейчас по показаниям маммография отдельным категориям выполняется ежегодно. Речь идет о женщинах с повышенной плотностью молочной железы – категории C и D, а также с впервые выявленными новообразованиями или кистами. Это уже не рекомендация, а обязательное условие. Дополнительно к маммографии подключают УЗИ: раньше оно тоже не было обязательным, сейчас рекомендации пересмотрены.

– Кто все-таки в зоне риска?

– В зоне риска, к сожалению, все женщины. Рак молочной железы традиционно занимает первое место среди женских онкологических заболеваний по смертности, и эта ситуация не меняется. Раньше считалось, что основной риск приходится на возраст после сорока. Но сейчас мы видим, что заболевают и совсем молодые женщины до 30 лет. Насколько это значимо, видно по цифрам. На диспансерном наблюдении в нашем Центре амбулаторной онкологической помощи Невского района находятся около 15 тысяч пациентов. Каждый пятый из них – женщина с заболеванием молочной железы. Это около трех тысяч человек. Цифра очень серьезная.

Многое зависит от самой женщины

– Если у мамы или бабушки был рак молочной железы, с какого возраста женщине нужно начинать профилактические осмотры?

– Если у близких родственников был рак молочной железы, мы рекомендуем не просто наблюдаться, а сдать анализ на наследственные мутации. До 10 процентов случаев рака молочной железы имеют генетическую основу – это, прежде всего, мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Сам анализ не лечит и не предотвращает заболевание, но он позволяет узнать о повышенном риске. А знание статуса дает возможность составить индивидуальный план профилактики и ранней диагностики.

Что касается возраста: универсальной цифры здесь нет, всё зависит от конкретной семейной истории. Общее правило такое: начинать наблюдение примерно за 10 лет до того возраста, в котором заболела самая молодая из ваших родственниц. Если у нее рак выявили в 40 лет, начинать стоит с 30.

Если говорить о носительницах мутаций BRCA1 или BRCA2, то им мы рекомендуем начинать регулярное обследование с 25 лет – это МРТ молочных желез ежегодно, а с 30 лет добавляется маммография.

– Рак молочной железы у мужчин – редкость, но в абсолютных цифрах это сотни случаев в год в России. В вашей практике такие пациенты встречаются?

– Да, встречаются. В прошлом году у нас было двое таких мужчин на 256 женщин. Факторы риска те же, что и у женщин, но есть и свои нюансы, например, гинекомастия, то есть увеличение грудной железы у мужчин. Лечение, по сути, такое же. А исходы, я думаю, во многом зависят от психологического настроя.

– Женщин часто пугает длинный путь от гинеколога до онколога и далее до операционного стола. Какие реальные сроки установлены нормативами?

– На мой взгляд, сейчас путь стал намного понятнее и быстрее. Маршрут выстроен так: если проблема в пределах компетенции гинеколога, пациентку ведет гинеколог. Всё, что сложнее, – уже онколог. При значимой проблеме женщина попадает к нам от гинеколога в течение трех дней. Далее мы делаем биопсию. От момента взятия материала до начала лечения должно пройти не больше двух недель. Эти нормативы прописаны, и мы стараемся в них уложиться. Тем более что почти все биопсии мы выполняем здесь, в нашем ЦАОПе.

Но многое зависит и от самой женщины. Вовремя прийти и не пропустить обследование – это в первую очередь ее ответственность.

Главное – доверять врачу и верить в лечение

– Бытует стереотип, что биопсия «разносит раковые клетки» по организму, и из-за этого многие отказываются от процедуры. Что бы вы ответили на такое опасение?

– Да, это очень частое и живучее заблуждение, корнями уходящее еще в шестидесятые годы. Откуда оно взялось, честно говоря, непонятно. Биопсия – это локальное воздействие и по сути единственный путь понять, чем именно болеет человек и какое лечение ему назначить.

Рак – понятие общее. А подвиды, генетические и молекулярные особенности опухоли нельзя установить ни на глаз, ни по УЗИ, ни каким-либо другим методом исследования. Именно биопсия дает понимание, каким путем пойти, с чего начать лечение и каков прогноз заболевания.

Кстати, миф о том, что локальная травма может привести к онкологии, тоже несостоятелен. Обычно речь идет о гематомах и кровоподтеках. Хроническая травматизация действительно имеет значение, но единичное воздействие, вроде «внук стукнул пяткой в молочную железу, и выросла опухоль», к онкологии не приводит.

– А от чего вообще зависит прогноз при раке молочной железы?

– От многих факторов, но, прежде всего, от того, на каком этапе выявили опухоль. К нашей чести, около 70 процентов случаев мы выявляем на первой и второй стадиях. Разница огромная. Одно дело, когда женщина годами не обращалась за помощью, и мы видим уже распад опухоли. Там прогноз заведомо будет плохим. Совсем другое дело, когда мы делаем биопсию небольшого образования, меньше пяти миллиметров, получаем подтверждение, проводим дообследование и видим, что лимфоузлы чистые. В такой ситуации даже при низкодифференцированной опухоли, то есть при плохой дифференцировке клеток, прогноз близок к ста процентам.

– Женщин после лечения часто пугает вероятность рецидива. Что вы обычно говорите тем, кто делится с вами этим страхом? И есть ли в ЦАОПе психологическая служба?

– Страх рецидива мы снимаем системой диспансерного наблюдения. Это вторичная профилактика. Первичная больше зависит от самой пациентки: образ жизни, внешние факторы. Вторичная завязана на нас – это регулярное наблюдение женщин с уже установленным диагнозом.

Для этого есть достаточно стройная система: определены объем и частота посещений. И если пациентки ее соблюдают – а большинство, к счастью, соблюдают, – частота рецидивов минимальна. Чаще всего проблема не в лечении, а в том, что человек успокаивается и считает, что вылечился окончательно. С этим заболеванием наблюдаться нужно всю жизнь, и я стараюсь донести это до всех. Очень часто люди ходят к врачам пять-семь лет, потом решают, что всё хорошо, и прекращают. А потом возникают проблемы.

Другое дело, что частота обследований меняется. После пяти лет достаточно показываться ежегодно, но это пожизненно. И в 70, и в 80, и в 90 лет человек должен прийти и показаться врачам.

Что касается психологической помощи: отдельной ставки психолога в нашем ЦАОПе, к сожалению, нет, хотя она, на мой взгляд, необходима. Психологи есть на базе крупных учреждений – онкологического центра имени Н.П. Напалкова, городского онкологического диспансера. Там действительно есть специалисты, которые этим занимаются.

– Когда можно говорить, что пациентка в ремиссии? И что реально можно и чего нельзя делать в этот период?

– Ремиссия наступает после окончания радикального лечения, то есть когда выполнен основной этап. Для кого-то это только операция, для кого-то еще лучевая и химиотерапия. После этого человек переходит под наблюдение. И если удалена первичная опухоль и отсутствуют вторичные очаги, можно считать, что он находится в ремиссии.

– Многие женщины считают, что те или иные продукты и стресс влияют на возникновение и рецидив заболевания...

– Ограничения в питании показаны при мастопатии. При диагностированном же раке молочной железы они никакой роли не играют. С физиотерапией, массажем, баней и витаминами группы B та же история. Очень частое заблуждение, будто всё это категорически нельзя. На фоне лечения и в первый год активного наблюдения их действительно лучше исключить, а потом можно всё. Разумеется, баня должна быть щадящей, а подход разумным.

Иначе со стрессом: хронический, длящийся дольше шести месяцев, действительно может стать пусковым фактором. Поэтому так важно сохранять позитивный настрой и искать поддержку.

– Как все-таки не пропустить рак молочной железы?

– Прежде всего, нужно внимательно относиться к себе и любить себя. Но главное – доверять врачу и следовать его назначениям. Таким образом пациентка снимает с себя часть страхов и груз ответственности, а врач полностью отвечает за исход лечения.