От домашней аптечки – до мухоморов

О том, как спасают самых тяжелых больных, рассказывает завотделением токсикологической реанимации, научный сотрудник отдела клинической токсикологии, доцент кафедры токсикологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, кандидат медицинских наук Олег Кузнецов.

– Олег Анатольевич, токсикологическое отделение, или Центр острых отравлений НИИ скорой помощи, – это любые отравления ядами?

– Пищевые отравления, инфекции, ботулизм – это удел инфекционистов. Мы лечим отравления химической этиологии. Любое химическое вещество может стать отравляющим агентом. Как сказал средневековый философ, врач Парацельс: «Всё есть яд, и всё есть лекарство». Но для токсикологов всё есть яд. Любое химическое вещество может стать токсичным.

– Большинство ваших пациентов настолько тяжелые, что попадают сразу в реанимацию. В каких случаях это происходит?

– Показания к госпитализации в любой реанимации – это нарушение жизненно важных функций организма. То есть это пациенты в жизнеугрожающем состоянии. Из общего потока поступающих это порядка 20 процентов пациентов, то есть в среднем через нашу реанимацию в год проходит 1500–1600 пациентов в год.

– Кто эти люди в основном?

– К сожалению, где-то 50 процентов – это отравление различными наркотиками, в значительной степени синтетическими. Клиническая токсикология, можно сказать, перешла в разряд неотложной наркологии. Это очень большая проблема. Это также различные отравления лекарственными средствами, использующимися в быту, таблетки из домашних аптечек – например, тот же парацетамол. Есть группа препаратов, которые используются в психиатрии (антидепрессанты, нейролептики) – в данном случае речь о попытках суицида. Ну и значительная часть пациентов – отравления спиртами: этиловым, метиловым, изопропиловым, этиленгликолем.

– С чем еще попадают в реанимацию центра острых отравлений?

– Мы участвуем в ликвидации различных техногенных аварий и катастроф. К нам попадают пациенты с отравлениями угарным газом и продуктами горения, которые доставляются к нам с пожаров. Помните трагедию в пермской «Хромой лошади»? Пациенты оттуда тоже лежали в нашей реанимации. Также сюда попадают жертвы различных прижигающих жидкостей: кислоты, щелочи, окислители. Примерно 70 процентов – это жертвы уксусной эссенции. Ну и другие средства бытовой химии, которые есть дома для чистки сантехники, люди периодически принимают внутрь.

– Жертв токсинов грибов много?

– Сейчас в Санкт-Петербурге пока грибов мало, сухо, поэтому и отравлений таких нет. Но обычно август, сентябрь – это отравление бледной поганкой. Круглый год – отравления различными мухоморами, красными и пантерными, которые используются с целью получения эйфории, галлюцинаторного эффекта. Ну и укусы змей. В нашем регионе – в основном гадюк.

– Как вы распознаете, чем человек отравился, если он без сознания?

– На самом деле факт, что это отравление, очевиден не сразу. Нарушенное сознание может развиваться при различных условиях, заболеваниях, травмах. Поэтому сразу же проводится дифференциальная диагностика. Это методы нейровизуализации, КТ, МРТ. Мы исключаем последовательно различные неврологические катастрофы, черепно-мозговые травмы, эндокринные заболевания, сахарный диабет. Проводится диагностика причин, которые могут вызвать нарушенное сознание, в том числе вплоть до менингитов. Биосреды отправляются в нашу химико-токсикологическую лабораторию, где уже наши коллеги нам дают заключение, что обнаружено в биосредах. Что-то делается быстро, экспресс-методами. Подтверждающие методы занимают уже больше времени, но дают четкую картину, что это за химическое вещество. Наша лаборатория под руководством Ольги Балабановой работает круглосуточно, причем не только для нас, но и для всего города.

Алкогольная кома может быть и от малой дозы

– Немалая часть ваших пациентов – употреблявшие алкоголь. Речь о том, что человек превысил дозу или выпил, например, метиловый спирт вместо этилового?

– Если речь про отравление алкоголем, то к нам попадают в состоянии алкогольной комы. Всё остальное считается опьянением и чисто теоретически даже в медицинской помощи не нуждается. Но с пьяным на улице могут случиться всякие неприятности. Он может упасть, его могут побить. А зимой он просто ляжет в сугроб и замерзнет. Поэтому граждане вызывают скорую, бригады привозят таких пациентов в скоропомощные стационары.

– Отравления алкоголем тяжелые?

– Что касается острых отравлений этиловым спиртом, то тут каких-то подводных камней нет. Если нет осложнений, человек достаточно быстро приходит в себя и выписывается. Считается, что алкогольная кома может развивается при концентрации этанола около 3 промилле в крови. А пять-шесть промилле считаются смертельными. Но я видел пациентов с пятью промилле в абсолютно ясном сознании. И такой человек с высокой толерантностью бежит еще за бутылкой и умирать совсем не собирается. Или молодая девушка, первый корпоратив на работе, 1,9 промилле всего, – а у нее развивается коматозное состояние.

Толерантность у всех разная, это зависит от стадии алкогольной зависимости и от генов. Активность ферментов, которые перерабатывают этанол, – она также генетически детерминирована.

– Что наши люди пьют?

– Всё, что содержит этиловый спирт. Часто путают этиловый и метиловый спирты, потому что органолептически такой же вкус, запах, их не отличить. Мы можем спасти, даже если концентрация смертельного метилового спирта превышена в 20 раз. Но тут вопрос в скорости. Если мы успеваем, то человек выживает. Считается, что минимально смертельное отравление метанолом – это 0,8 промилле, а токсическая концентрация в крови – 0,3 промилле. Но мы лечили пациентов с более 5 промилле метилового спирта. Если всё сделать быстро и правильно, человек выживает и даже не ослепнет. Но, к сожалению, на догоспитальном этапе этот диагноз поставить трудно, и к нам обращаются уже на определенной стадии этого отравления. Как правило, поздней, когда сделать уже ничего нельзя. Метанол-то оставшийся мы выведем, а то, что он сделал с организмом, уже не восстановить.

– Часты ли отравления метиловым спиртом?

– По статистике, к нам в год поступают от 10 до 20 пациентов с отравлением метанолом. Но речь о тех, кто до нас доезжает. Больше смертей случается на догоспитальном этапе. Попадая в печень, метанол начинает метаболизироваться, то есть превращаться в более токсичные соединения. Этот путь метаболизма называется летальный синтез, когда из менее токсичного образуется более токсичное соединение. Так вот из метанола образуется сначала формальдегид, а затем муравьиная кислота. Происходит закисление биосред. И вот они как раз убивают организм. Хотя бывает всякое. Один гражданин за 2 месяца трижды у нас был с отравлением метиловым спиртом. Этот молодой человек без определенного места жительства и рода деятельности и этиловый спирт тоже употреблял феерически: он шел в алкогольный отдел, выпивал залпом литр водки. Если успевал, запивал каким-нибудь вермутом. Развивалась алкогольная кома. И оттуда эвакуировался бригадой скорой помощи, ехал к нам лечиться. Лаборатория делала анализ: метанол. Но он всегда выживал, потому что в его жилах всегда был антидот – этиловый спирт.

– Что еще могут выпить?

– Тосолы, там содержится этиленгликоль. Его очень часто путают, особенно водители. Изопропиловый спирт выкачивают из диспенсеров. Помните, во время пандемии они везде висели? Был у нас один пациент, который трижды поступал. Он опустошал диспенсеры в общественных местах. Откручивал, выпивал и там же ложился спать.

– Суррогатами алкоголя часто травятся?

– Термин суррогат алкоголя – обывательский. Когда читаю лекции, я говорю, что не надо ставить такой диагноз. Это неправильно. Суррогат в переводе с английского – заменитель. Но в нашем случае это может быть даже вообще не спирт, но человек думает, что это его опьянит. Раньше даже карбофос пили, инсектициды, морилку.

– Что такое бытовое пьянство – понятно. Алкоголизм – тоже понятно, это заболевание. Но когда люди «догоняются» условным дихлофосом – это что за состояние?

– Это уже терминальная стадия зависимости. Известно, что с течением времени алкоголь пагубно влияет на все наши органы и системы. От алкоголя поражается печень, вплоть до развития цирроза. Поражается миокард, развивается алкогольная кардиомиопатия, и люди умирают от нарушений сердечного ритма. Алкоголь влияет как на периферическую, так и на центральную нервную систему. Все видели трясущегося алкоголика. Это поражение периферической нервной системы, тремор. Ну и, естественно, падение интеллекта, развитие энцефалопатии. Синдром отмены алкоголя после запоя может закончиться делирием, то есть белой горячкой. Поэтому это всё – уже терминальная стадия алкоголизма.

Супчик из дурмана

– Знаю, что вы спасли девушку, решившую похудеть, принимая опаснейший яд.

– Есть такое вещество – денитрофенол. Во время Первой мировой войны во Франции он использовался в производстве взрывчатых веществ. Было отмечено, что рабочие при работе с ним худеют. Потом люди стали умирать, вещество запретили. Но оно может продаваться как химический реагент. И одна наша пациентка его приняла в целях похудения, причем летальную дозу. К счастью, во Всеволожской ЦРБ, куда она попала, работает наш научный сотрудник. Он сразу всё понял и перевел ее к нам. На случай такого отравления, как у нее, нет клинических рекомендаций, нет протоколов лечения. Мы использовали гемодиализ с целью детоксикации в совокупности с другими методами. К счастью, пациентку удалось спасти.

– Пациенты с новомодными лекарствами, типа «Оземпика», поступают?

– Поступают. Покупают непонятно где на маркетплейсах, применяют без показаний. Клиника – тошнота как побочный эффект, снижение аппетита, рвота – это потеря жидкости, электролитов. После применения препарата человек чувствует себя плохо, естественно, вызывает скорую помощь, скорая помощь пишет «отравление», и пациент едет к нам, потому что у нас центр один на весь город.

– Недавно прогремела история, как супружеская пара сварила супчик из дурмана. Ваши пациенты?

– Наши. Отравления растительными ядами встречаются редко, но встречаются. На самом деле семена дурмана используются целенаправленно с целью получения галлюцинаторного эффекта. Ну, как правило, подростками в регионах, эти случаи описаны. А здесь был случай казуистический именно отравления, то есть это именно случайное отравление. Пациентка отдыхала где-то на нашем юге и увидела, как цветет дурман. Это красивый белый цветок, который еще и пахнет. И она решила культивировать его у себя на приусадебном участке здесь в области. Посадила семена, но они не взошли. И она посадила в ту же грядку шпинат. Что-то взошло. Она подумала, что это шпинат, собрала и сварила суп из шпината. Дедушка первым потерял сознание, развились судороги, она это увидела, уже тоже теряя сознание, успела позвонить соседке. Привезли в ЦРБ, потом к нам. Мы этих пациентов ждали, всё было готово. Спасли обоих.