Больше застрахованных – больше денег

– Дмитрий Геннадьевич, недавно на заседании правительства Санкт-Петербурга вы сообщили о том, что доходы бюджета ТФОМС за 2025 год исполнены на 100,8 процента. Что это означает и как поможет расширить возможности получения медицинской помощи петербуржцам?

– Доходы фонда обеспечивают возможность медицинским организациям оказать необходимый объем медицинской помощи. Если мы свой план по доходам перевыполнили, это значит, мы в состоянии оказать помощь большему числу пациентов. Причины высокого дохода могут быть разные. Допустим, мы пролечили в течение отчетного периода в своих медицинских организациях больше иногородних пациентов и заработали больше денег. Это, соответственно, дает возможность медицинским организациям направить средства на свои основные нужды, включая заработную плату врачам. Еще один источник дохода – размещение свободных средств в коммерческих банках, что позволило получить дополнительно почти сто миллионов рублей, которые направили на оказание медицинской помощи, то есть направили в территориальную программу ОМС.

– Для всех, кто не понимает, как работает система ОМС, объясните, откуда она вообще получает средства?

– Основные источники денег для ОМС – это страховые взносы работодателей за работающих граждан и региональных властей за неработающих. Собранные средства направляются из федерального фонда в территориальный фонд ОМС в виде субвенции, которая является самым крупным источником финансирования. Существует методика, в соответствии с которой осуществляется расчет объема средств, которые направляются в тот или иной субъект, и этот объем напрямую зависит от числа застрахованных на территории. В субъектах ситуация различна, но у нас она позитивна. В Санкт-Петербурге число застрахованных возрастает год от года. По сравнению с 2025 годом на 1 января 2026 года прирост составил около 50 тысяч застрахованных. Это в основном жители Ленинградской области, которые по тем или иным причинам страхуются на территории Санкт-Петербурга, прикрепляются к медицинским организациям системы здравоохранения Санкт-Петербурга и получают помощь у нас. У жителей любого региона есть такая возможность. Таким образом, субвенция – это основной источник средств. На 2026 год он составляет порядка 161 миллиарда.

– Какие еще источники?

– Второй источник (около 20 миллиардов) – это средства, которые перечисляет город на то, чтобы медицинские организации в Санкт-Петербурге оказывали больший объем той или иной помощи. Допустим, высокотехнологичной медицинской помощи, или реабилитации, или скорой медицинской помощи. Или же эти деньги могут быть направлены на то, чтобы увеличить стоимость того или иного тарифа в Санкт-Петербурге. Третий источник доходов по сумме – это как раз объем средств, которые мы получаем, оказывая медицинскую помощь жителям, застрахованным в других субъектах, обратившимся за медицинской помощью в наши медорганизации. Это и частные, и государственные, и федеральные медицинские организации, располагающиеся на территории города.

– Вы также отмечали достаточно высокую стоимость подушевого норматива. Что это значит для обычного гражданина?

– Это ключевой показатель, который говорит о том, какой объем средств заложен на оказание медицинской помощи в рамках ОМС на одного человека. Этот подушевой норматив надо умножить на общую совокупность застрахованных, и мы получим общий объем финансирования бюджета фонда. И у нас он примерно на 20 процентов выше, чем у других субъектов, не считая Москвы, и на текущий год его стоимость составляет около 29 тысяч рублей.

– А если человек приезжает лечиться из региона, он получает помощь на ту же сумму этого подушевого финансирования?

– Именно так, и это, если честно, часто вызывает некоторое недовольство других территорий. В Санкт-Петербурге тарифы зачастую выше, но территориальные фонды иных субъектов вынуждены оплачивать оказанную помощь по тарифам, которые установлены на нашей территории. При этом основной объем помощи, который оказывается в рамках этих межрегиональных расчетов, – это экстренная либо неотложная медицинская помощь. Но и достаточно больше суммы, миллиарды рублей, поступают за оказание медицинской помощи в плановой форме, когда пациент осознанно едет сюда, в Санкт-Петербург, и получает помощь здесь.

– Для этого ему надо перестраховываться? 

– Нет, перестраховываться не надо. Человек может быть застрахован в любом субъекте Российской Федерации. Если ему врач той медицинской организации, к которой он прикреплен у себя в субъекте, выдал направление на плановую медицинскую помощь в медицинскую организацию Санкт-Петербурга, то пациент с этим направлением может приехать к нам и получить необходимую помощь. Медицинская организация, располагающаяся на территории Санкт-Петербурга, оказавшая помощь пациенту, допустим, из Ленинградской области, выставляет счет нам, территориальному фонду ОМС Санкт-Петербурга, мы эту помощь после проведения контрольных мероприятий оплачиваем и потом в течение установленного срока направляем счет в ту территорию, где пациент застрахован. И Ленинградская область уже обязана в течение нормативного срока нам эти расходы возместить.

За медпомощью в Петербург

– За какими видами помощи к нам едут?

– Любой профиль медицинской помощи востребован, но по объему финансовых средств наиболее востребованный профиль – это онкология. В 2025 году наши медицинские организации получили около двух миллиардов рублей за оказание помощи по этому профилю жителям других субъектов. По объему помощи, то есть по количеству случаев, лидирует травматология и ортопедия, нейрохирургия, абдоминальная хирургия. Скорая помощь, вполне объяснимо, тоже оказывается большому числу жителей, застрахованных в других субъектах, с состояниями, требующими немедленного медицинского вмешательства.

– Насколько просто гражданину перестраховаться на другой регион и есть ли ограничения по количеству таких перестрахований?

– Если человек переезжает на другое место жительства, никаких ограничений на перестрахование нет. Во всех остальных случаях свою страховую компанию или медицинское учреждение, к которому вы прикреплены, можно менять раз в год.

– Если человек живет в Петербурге, а лечиться хочет, например, в Ленинградской области?

– У него есть две возможности. Если пациенту выдано направление от поликлиники на лечение в другом субъекте, то он без всякого перестрахования идет туда и получает помощь. Второй вариант – у него есть право перестраховаться, прикрепиться к учреждению на территории иного субъекта и получать помощь уже в рамках терпрограммы иного субъекта.

– Бюджет фонда в 2026 году приближается к 186 млрд рублей, а в перспективе – к 200 млрд. На выполнение каких задач в первую очередь будет направлен этот рост?

– Все эти средства направляются в здравоохранение Санкт-Петербурга. Но еще раз акцентирую внимание, деньги из федерального фонда выделяются любому субъекту в расчете на одно застрахованное лицо. То есть, по большому счету, ты можешь оказывать помощь застрахованным на территории лицам силами одной медицинской организации либо силами десятков медицинских организаций. Во втором случае, очевидно, на содержание сети учреждений необходимо больше средств. Думаю, все прекрасно знают о том, что в Петербурге социальная инфраструктура, в том числе инфраструктура медицинская, за последние годы выросла значительно. И тот объем площадей или количество медицинских организаций, которые введены, без преувеличения беспрецедентный. Никогда не строилось такое количество стационаров и поликлиник. Но всё это дополнительные расходы, которые несут наши медицинские организации. Поэтому деньги нам перечисляют, исходя из числа застрахованных, но инфраструктура развивается опережающими темпами, это накладывает на нас некую дополнительную нагрузку.

Выбрать приоритеты

– Как выбираются приоритеты, на что потратить деньги? Всем надо, у всех достаточно объективно высказаны пожелания.

– Топ-3 наших расходов: это зарплата, закупки медикаментов, расходных материалов, и третье – это коммунальные услуги. Это именно то, на что тратят медицинские организации и средства обязательного медицинского страхования. Заработная плата – это ключевое направление, куда идут средства. Федеральный фонд говорит о том, что средства ОМС должны составлять в целом в оплате труда медицинских работников за счет всех источников примерно 83 процента.

– На какие виды медицинской помощи, на какие профили направляются средства?

– Максимальная доля традиционно направляется на специализированную медицинскую помощь, которая оказывается в круглосуточном стационаре. На втором месте амбулаторно-поликлиническая помощь, и дальше идут уже скорая и дневной стационар. Существуют нормативы по стационарной помощи, как и по другим видам медицинской помощи. В прошлом году мы их не достигли, выполнили чуть меньше 100%. С одной стороны, недостижение норматива, мы говорим об оказании медицинской помощи в дневном стационаре, всегда вызывает вопросы, а с другой стороны, может быть, даже позитивный сигнал, потому что меньшее число госпитализаций может означать, что на амбулаторном этапе оказывается качественная помощь и меньшей доле пациентов требуется госпитализация. Надо понимать, что главная задача Терфонда – это обеспечить финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования в субъекте. Для целей мониторинга разнообразнейших направлений деятельности, огромного числа показателей создаются дашборды, когда мы, например, в состоянии посмотреть, как активно работает тот или иной район, та или иная медицинская организация по исполнению диспансеризации, какой объем помощи оказывает тот или иной участковый врач.

– Что такое дашборды?

– Это аналитические информационные панели, на которых в графической или любой иной форме представлены наиболее значимые сигнальные показатели, характеризующие тот или иной раздел деятельности системы здравоохранения с возможностью детализации. Дашборд аккумулирует все медицинские данные, поступающие в информационную систему ТФОМС Санкт-Петербурга (ЕИС). Это инструмент, дающий возможность и нам, и руководителям райздравов и медучреждений понять, что на каком-то участке работа устроена не оптимально. Например, на каком-то участке много обращений о недостоверных сведениях об оказанной гражданину медицинской помощи, которые поступают на портал госуслуг. Или, допустим, мы видим, что поликлиника не справляется с планом по диспансеризации. Дашборды позволяют нам опуститься до уровня каждого района, посмотреть, какой из них не выполняет плановые показатели. То есть мы имеем огромный объем информации, колоссальный массив данных, и, используя его осознанно, в состоянии помочь Комитету по здравоохранению и правительству города акцентировать внимание на то или иное направление. Такой аналитический инструмент позволяет наиболее эффективно подходить к расходованию средств ОМС и оптимально распределять плановые задания между учреждениями.

– Почему вообще было принято решение работать с данной системой?

– Санкт-Петербург, с точки зрения реализации дашбордов, был одним из пионеров. Два года назад такой детальный подход к анализу данных был чем-то действительно новым для Российской Федерации. Наши сотрудники IT-службы, экономисты, эксперты качества медицинской помощи активно участвовали в разработке панелей. Мы действительно движемся в сторону персонализированного подхода в управлении здравоохранением. Один из ярких примеров – разработка нового дашборда по сахарному диабету. Этот цифровой инструмент аккумулирует данные о медицинской помощи, оказанной пациентам с сахарным диабетом I и II типа в рамках системы ОМС. Панель позволяет анализировать большие массивы данных и визуализировать результаты в удобном формате. Она содержит полную агрегированную информацию о каждом пациенте: визиты к лечащему врачу, консультации узких специалистов, прохождение диспансеризации и диспансерного наблюдения, посещения «школ диабета» и кабинета «диабетической стопы». Параллельно фонд ведет работу над созданием интерактивной панели «Пациент после сердечно-сосудистой хирургии». Необходимо обеспечивать послеоперационное сопровождение и реабилитацию такой непростой категории пациентов, преемственность лечения в стационаре и поликлинике. В ближайших планах фонда – реализация интерактивной панели «Индивидуальный путь пациента с онкологическим заболеванием». Фонд обеспечивает доступ к информационным панелям Комитету по здравоохранению, медицинским учреждениям и администрациям районов. В борьбе за качество.

– Вы упоминали о том, что у Терфонда есть некая финансовая «заначка», складывающаяся из сумм штрафов за определенные нарушения. За что чаще всего штрафуют медорганизации и как решается, на что пойдут средства из нее?

– Чаще всего основаниями для отказа в оплате становятся непроведенные диагностические процедуры или отсутствие назначенного лечения. Такие нарушения выявляются в ходе экспертных мероприятий. Любой счет, выставленный медицинской организацией, поступает в систему в электронном виде и автоматически проходит медико-экономический контроль. Если на этом этапе обнаруживаются случаи-подозрения (например, несоответствие диагноза и проведенного лечения или завышение объема услуг), они передаются для более глубокой проверки. Далее следует медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, которые проводят страховые медицинские организации и эксперты ТФОМС. Например, медицинская организация выставила счет по профилю пульмонология. При проверке выясняется, что лицензии на данный профиль у учреждения нет. В таком случае следует отказ в оплате счета. Медико-экономическая экспертиза подразумевает уже более глубокий анализ: эксперты сопоставляют содержание медицинской документации и выставленного счета. Например, в истории болезни указано, что оперативное вмешательство пациенту не проводилось, однако в счете на оплату оно значится. Другой вид проверки – экспертиза качества медицинской помощи. Здесь специалисты оценивают, насколько соблюдались порядки оказания помощи и клинические рекомендации, и делают вывод о качестве проведенного лечения. По результатам обеих экспертиз принимается решение об удержании средств и наложении штрафов. Часть взысканных сумм в определенной пропорции направляются на закупку или ремонт оборудования, а также на обучение сотрудников. То есть возвращаются в систему.

– А как решается, кто и на что получит деньги в первую очередь?

– Требования к заполнению заявки идентичны для всех. И решение о том, кому направлять потом эти средства, принимает комиссия, возглавляет которую председатель Комитета по здравоохранению. Следует сказать дополнительно, что в регламенте комиссии мы несколько лет назад определили, что в приоритетном порядке эти средства должны быть направлены в медицинские организации, которые оказывают помощь в экстренной и неотложной форме, пациентам с онкологическими заболеваниями, а также в те, которые оказывают помощь детям и женщинам. Эти средства накапливаются за счет удержания нормативно определенных сумм и наложения штрафов на медицинские организации в случаях, когда они допускают те или иные дефекты при оказании медицинской помощи.

– Многие петербуржцы не знают, куда жаловаться на некачественную, по их мнению, медпомощь. Многие просто пишут в соцсетях, выясняют отношения с медиками. Но в последнее время всё больше людей знают, что можно и нужно обратиться в свою страховую компанию.

– Ключевая задача страховых – это защита прав застрахованных. Я думаю, со временем люди становятся всё более информированными, и страховая медицинская организация уже сейчас воспринимается не просто как плательщик за оказанную медицинскую помощь и некое промежуточное звено между территориальным фондом ОМС и медицинской организацией в процессе движения денежных средств. Территориальный фонд и федеральный фонд в настоящее время достаточно ясно заявляют, что вопрос защиты прав застрахованных граждан является ключевым.

– То есть первым делом надо обращаться в свою страховую компанию?

– Да, это первый и самый важный этап. У территориального фонда есть обязанность в случае, если страховая медицинская организация не среагировала надлежащим образом на обращение пациента, осуществить проверку этой страховой медицинской организации. Объем средств, которые мы удержали в прошлом году со страховых медицинских организаций, функционирующих на территории Санкт-Петербурга в связи с допущенными ими нарушениями при рассмотрении обращениям от застрахованных, существенно вырос по сравнению с предыдущими годами. Динамика понятна, и интерес и внимание к этой проблеме, именно к защите прав застрахованных, в течение последних лет только возрастает.

– Фраза «обратись в свою страховую» – что это означает для человека? Он, когда обращается, куда попадает?

– Если человек обратился в наш контакт-центр, на нашу горячую линию, первично, т. е. до этого не обращался в страховую, мы все-таки его направим сначала в страховую медицинскую организацию. Там ему сразу постараются помочь в решении актуальной проблемы. Также страховая медицинская организация при необходимости может связать с должностными лицами медицинских организаций, в которых пациент получал помощь или получает в настоящее время. В некоторых случаях достаточно пояснений, которые предоставляет сотрудник контакт-центра обратившемуся. Если пациент не удовлетворен оказанной медицинской помощью, то организуются экспертные мероприятия, позволяющие оценить ее качество и принять решение о дальнейшем лечении.

– В этом году в систему ОМС включаются новые виды высокотехнологичной помощи. Бариатрическая хирургия, фотодинамическая терапия. Как нуждающимся в них получить эту помощь?

– Ключевые критерии отбора новых видов помощи – новизна, сложность, научно доказанная эффективность, ресурсоемкость, а также ограниченная распространенность применения в России. То есть выбор методов никогда не случаен – он всегда направлен на решение важных задач в здравоохранении, сохранение здоровья и жизней граждан. Например, бариатрическая хирургия – это инвазивный метод лечения, который радикально меняет качество жизни пациента, потому что ожирение – это не просто лишний вес, а очень часто одна из важнейших причин возникновения целого ряда заболеваний. Стоимость такой операции по ОМС в 2026 году составляет почти 380 тысяч рублей. Плановые объемы ВМП по этому направлению установлены для трех городских стационаров – всего 68 операций на сумму 25,9 млн рублей. Фотодинамическая терапия в онкологии – это метод, который называют «умной химиотерапией». Пациенту вводят препарат, избирательно накапливающийся в опухолевых клетках, а затем воздействуют на них лазером. Здоровые ткани при этом не страдают. Метод особенно эффективен при раке мочевого пузыря и пищевода, позволяя сохранить орган и высокое качество жизни пациента. Для фотодинамической терапии установлено 11 тарифов в зависимости от области воздействия и других критериев. Важно подчеркнуть: новые методы уже включены в базовую программу ОМС. Это значит, что для пациентов при наличии медицинских показаний они доступны бесплатно.

– И последний вопрос. Вы на этом посту без месяца год. Насколько предложение возглавить Трефонд было неожиданным, интересным и насколько вы ощущаете свои возможности реально помочь и пациентам, и коллегам?

– Безусловно, очень приятно, что руководитель города посчитал возможным предложить мне поработать на этой непростой должности. Когда ты получаешь подобное предложение, какой бы опыт ни был за плечами, всё равно продолжаешь думать о том, справишься или нет. Ранее я почти шесть лет работал в Комитете по здравоохранению, появился определенный опыт, в том числе и при организации работы медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. В течение этого же периода времени я являлся председателем комиссии по разработке территориальной программы, которая в том числе принимала решения об установлении тарифов на оказание медицинской помощи, распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями. Но когда ты в соответствии с новыми должностными обязанностями погружаешься в тот или иной раздел деятельности глубже, ты понимаешь, что твое представление о нем далеко от истины. Постоянно приходится работать в режиме многозадачности. Это и защита прав застрахованных, взаимодействие с медицинскими и страховыми организациями, контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, отчетность и многое другое. После обеспечения гарантий прав застрахованных на получение медицинской помощи вторым важнейшим направлением деятельности является обеспечение устойчивости системы ОМС. Это значит, что взаимодействие между участниками системы обязательного медицинского страхования должно быть организовано так, чтобы застрахованные могли своевременно получить качественную медицинскую помощь, а медицинские организации – возмещение понесенных затрат на оказанную медицинскую помощь. С учетом масштабности задач, решаемых здравоохранением, и Минздрав, и Федеральный фонд возлагают на территориальные фонды ряд дополнительных задач, например, мониторинг достижения большого числа показателей, определенных федеральными и региональными проектами. Поэтому дашборды – это не просто наша инициатива, а необходимость, без их использования осуществлять управление здравоохранением города, проводить мониторинг не получится. Для того чтобы сотрудники медицинских организаций, органов управления здравоохранением имели ясное представление о том, как достичь те или иные целевые показатели, они должны понимать, знать все процессы, которые должны быть выполнены для решения задачи, находить проблемы в этих процессах и их устранять.

Комитету по здравоохранению важно видеть выполнение того или иного планового значения в разрезе районов, медорганизаций. Районы должны понимать, какая поликлиника функционирует недостаточно эффективно, а кто, наоборот, – тот руководитель, который организовал работу вверенного учреждения максимально эффективно. В последнее время всё большее внимание уделяется использованию в здравоохранении так называемого искусственного интеллекта. По моему мнению, применение подобной технологии позволит упростить работу с многочисленными дашбордами, выделить ключевые показатели, сформулировать суть проблемы в течение нескольких минут.

Но при этом, какой бы круг задач ни приходилось решать в моей нынешней должности, должен сказать, что нагрузка, которую испытывают сотрудники Комитета по здравоохранению, мало с чем сравнима. Искренне желаю, чтобы у моих бывших коллег, которые сейчас работают в комитете, у Андрея Михайловича Сараны всё получалось.

Контакт-центр ТФОМС Санкт-Петербурга: 8 (812) 703-73-01; 8 (800) 101-75-03.