Главный внештатный специалист-невролог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Северо-Запада, профессор кафедры неврологии и заместитель главного врача по неврологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Игорь Вознюк рассказал, что делать при проявлении симптомов инсульта и о причинах его возникновения.
– Игорь Алексеевич, почему возникает инсульт?
– Если говорить о конкретной болезни, то сосудистые заболевания головного мозга являются наиболее частой патологией для популяции любых стран, примерно такую же распространенность еще имеют травмы головного мозга. Для РФ, например, ежегодная частота регистрируемых случаев острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) составляет от 320 до 415 на каждые 100 тысяч жителей. В абсолютных цифрах для страны это более 470 тысяч. В Санкт-Петербурге заболеваемость инсультом несколько выше средней по стране, что характерно для мегаполисов во всем мире, и достигает 375 случаев на 100 тысяч жителей. Число новых случаев в Санкт-Петербурге колеблется от 18,5 до 22 тысяч в течение последних 12 лет. Но эти цифры свойственны городской популяции, она у нас имеет «солидный» возраст с тенденцией росту числа долгожителей. Однако людей, живущих с хронической формой недостаточности мозгового кровообращения, в том числе после инсульта, на порядок больше.
– Можно ли первые симптомы инсульта купировать самостоятельно, с помощью или вызов скорой помощи должен быть в любом случае?
– Нужно обратиться за помощью к врачу, любая боль – это сигнал опасности. Он сформировался в процессе эволюции, и его биологическое значение – предупредить организм об угрозе жизни или здоровью, пренебрегать им точно не следует. Но если говорить непосредственно о головном мозге, то в его веществе рецепторов боли нет, богатая сеть чувствительных образований сконцентрирована в системе мозговых оболочек и в области сосудистых сплетений, поэтому при их воспалении, набухании или растяжении возникает боль. Как правило, эти явления сопутствуют состояниям, угрожающим жизни, например менингиту.
Однако значительно чаще головная боль связана не с патологией головного мозга, а с патологией корешков или периферических нервов, ветви которых богато распределены на поверхности лица, шеи и волосистой части головы, а также в области внутрикостных каналов, пазух и синусов лицевой части черепа. В их составе очень много чувствительных и вегетативных волокон, раздражение которых вызывает боль, часто мучительного характера, иногда с различной «окраской», и вегетативными проявлениями в виде слезотечения, отека и покраснения слизистых оболочек носа или глаза и др.
– Каковы основные сигналы именно инсульта?
– К сигналам, указывающим на патологию центральной нервной системы, относятся три основные группы симптомов. О самой высокой степени опасности говорит «изменение сознания» – от легкого оглушения до комы. Распознать можно, обратившись к человеку с вопросами. Надо попросить его назвать свое имя, спросить, где он находится и сколько сейчас времени. Таким образом проверяется степень ориентированности в пространстве, времени и собственной личности. Если ответы даны не на все вопросы или с очевидной ошибкой, то можно говорить об оглушении разной степени. Если контакт с пациентом установить невозможно и нет реакции на болевое раздражение, то это глубокая утрата сознания (возможно, кома).
– Какие симптомы указывают на поражение головного мозга или спинного мозга, то есть структур ЦНС?
– Они проявляются в виде нарушений движения с одной стороны на лице, в руке и ноге или сразу во всех конечностях из-за внезапно развившейся мышечной слабости. Часто в этих же сегментах тела наблюдается нарушение чувствительности в виде онемения и нарушения восприятия болевых раздражителей. Нарушение движений может проявляться не только слабостью, но и проблемами с координацией при ходьбе или при выполнении точных движений руками, а также непроизвольным дрожанием или скованностью.
Более медленно развивается группа симптомов, связанных с нарушением высших «корковых» функций головного мозга – памяти, внимания, оперативного мышления, эмоционального и волевого поведения. Так называемые когнитивные нарушения развиваются менее заметно для самого пациента, существенно раньше их замечают родные и близкие, коллеги по работе.
В любом случае появление симптомов, указывающих на проблему с функционированием ЦНС, требует специализированного обследования, а в случаях внезапного возникновения симптомов – немедленной госпитализации.
– Симптомы инсульта появляются постепенно или сразу?
– Симптомы, как правило, появляются внезапно, друг за другом, в более тяжелом случае сразу все вместе. Но важен факт их появления, не нужно ориентироваться на степень их выраженности. Симптом слабый вначале, может неуклонно усиливаться в течение часа или более, но при любой интенсивности проявлений это уже признак поражения вещества головного мозга. Внезапность появления признаков поражения структур головного мозга – это всегда экстренный сигнал, в этом случае медлить нельзя, нужно срочно вызывать службу скорой медицинской помощи! Нельзя ждать, когда пройдут симптомы! Нельзя терять время на поход в поликлинику. Нельзя использовать лекарства самостоятельно по совету друзей или родственников.
– «Золотой час»: что это означает?
– «Золотой час» – понятие экстренной медицины, обозначает необходимость начала мероприятий по лечению в максимально возможном объеме как можно раньше. В мировой медицинской практике замечено, что наилучшие результаты лечения и наибольший шанс на спасение жизни наблюдаются тогда, когда помощь начинается в течение первого часа. Вещество головного мозга очень уязвимо, в нем нет запаса кислорода и питательных веществ, и в случае нарушенного кровообращения в центральной области в течение нескольких минут наступает гибель ткани мозга. Вокруг этой области несколько часов сохраняется часть вещества со сниженным уровнем кровообращения, которая может выжить при максимально быстром восстановлении кровотока. В итоге речь идет о десятках минут на доставку в специализированный стационар и начало лечения.
– Если в «золотой час» не уложились?
– Максимально возможный период для начала высокоэффективного и безопасного восстановления мозгового кровообращения с помощью лекарств составляет 4,5 часа, а безопасное восстановление кровотока хирургическим путем возможно до 6 часов от появления первых симптомов. Более позднее начало специализированного лечения будет протекать с большим риском осложнений и сопровождаться меньшей эффективностью.
– Насколько высока летальность от инсульта?
– Если говорить о динамике показателей при инсульте, то более существенна динамика доли умерших от инсульта – больничной летальности и общей смертности. За период с 2012 года, с момента построения в городе сети центров для специализированного лечения инсультов, уровень больничной летальности снижался с 26% и достигал 15,8% в 2019 году. Общий показатель смертности городского населения от инсульта за прошедшие двенадцать лет сократился в 1,5 раза. Кратковременный подъем уровня больничной летальности наблюдался в период пандемии COVID-19, который к марту 2023 года вернулся к доковидному.
– У нас в городе развита сеть сосудистых центров. Как организована госпитализация?
– Организационным ядром системы специализированной помощи в Санкт-Петербурге является стационарный этап, реализуемый на базе сети сосудистых центров двух уровней в 16 многопрофильных лечебных учреждениях. Коечная емкость центров разная и колеблется от 30 до 120 с общим числом более 900 коек. Все центры взаимосвязаны между собой, обеспечивая преемственность и гибко отвечая на потоки больных, которые в режиме реального времени регулируются централизованно из Бюро госпитализации Городской станции скорой медицинской помощи.
– Доступна ли для пациентов высокотехнологичная помощь в борьбе с инсультом?
– К самым современным медицинским достижениям можно отнести широкое внедрение в практику лечения инсульта применение препаратов – тромболитиков и оперативных вмешательств по внутрисосудистому (через катетер) извлечению тромба в первые часы заболевания. Общее число случаев экстренного восстановления мозгового кровообращения за 2023 год превысило 1300 процедур, а почти каждая четвертая процедура по извлечению тромба из артерий головного мозга в РФ выполняется в Санкт-Петербурге.
Важными достижениями последних лет являются системное переоснащение реабилитационных подразделений в сосудистых центрах и переподготовка специалистов для реабилитации в остром периоде инсульта и в период восстановительного лечения. Современная реабилитация обогащена роботизированной техникой и аппаратами с биологической обратной связью, восстановительными технологиями, организованными на основе принципов «пациент – компьютер» и др.
– Высокотехнологичная помощь оказывается по ОМС?
– Принципиальным является то, что для всех жителей в рамках обязательного медицинского страхования в городе обеспечена равная доступность специализированной, в том числе высокотехнологичная помощи при инсульте. Ее главные компоненты включают немедленную КТ-диагностику и определение типа инсульта, выполнение процедуры медикаментозного или хирургического восстановления кровотока в закупоренной мозговой артерии для пациентов, прибывших в центры в период 4,5-6 часов, а в некоторых случаях и позднее, лечение и наблюдение в специализированной реанимации в течение первых суток или дольше, если требуется. Подразумевается также ранняя реабилитация в реанимации и в дальнейшем в специализированном отделении неврологии, а затем перевод на второй этап реабилитации для пациентов, имеющих потенциал восстановления, но требующих мониторинга функций в период восстановительного лечения, специализированного оборудования и стационарных условий. Реабилитация после инсульта – процесс, охватывающий период около года.
– Каковы особенности реабилитации при инсульте? Тревожно звучат слова о «потенциале восстановления».
– Важно понимать несколько основных и важных деталей. Так, самые эффективные воздействия возможны в ближайшие недели и месяцы, спустя 4-6 месяцев темпы восстановления снижаются, но до года при сохранном реабилитационном потенциале изменения возможны. Реабилитационная программа всегда индивидуальна и требует постановки этапных достижимых целей, максимально конкретных важных и понятных для пациента. Для успешного восстановления функций (движение, речь, глотание и пр.) важен объем сохранившейся области головного мозга, которая за нее отвечает, если повреждения значительны, то функция не будет восстановлена и тогда основная задача реабилитации – адаптировать пациента к сложившемуся дефекту (приспособиться или заместить).
Для восстановления или адаптации нужны специальные приемы, которыми должны овладеть те, кто будет с пациентом рядом после стационарного лечения, в частности, приемы, связанные с поворотом в постели, присаживанием, перемещением на стул, приемом пищи, самообслуживанием и др.
Кроме того, для пациента после случившегося инсульта и осознания своего дефекта нужна психологическая поддержка, атмосфера, мотивирующая и мобилизующая усилия к восстановлению, в том числе формирование индивидуального объема заданий, определяющих «социальную позицию» и востребованность в семье на каждый день, даже при утраченной речи и наличии ограниченной подвижности, а также неукоснительное соблюдение рекомендуемого лечения по профилактике повторного инсульта.
– Проводится ли профилактика инсульта?
– В каждом районе проводится общая диспансеризация с выявлением групп высокого и очень высокого риска, за пациентами, перенесшими инсульт, в течение двух лет устанавливается динамическое диспансерное наблюдение с бесплатной выдачей препаратов.
– Что должны делать сами граждане, чтобы предотвратить инсульт?
– К сожалению, у большинства жителей не сформировано понимание опасности инсульта для жизни и скоротечности процессов, приводящих к необратимости повреждений головного мозга. Пациенты и их родственники медлят с вызовом скорой помощи, уже имея признаки инсульта более двух часов. Почти в половине таких случаев недооценивают серьезность симптомов или не связывают появившуюся слабость в половине тела, возникшую асимметрию лица и нарушения речи с острой мозговой катастрофой, предпочитают ждать самостоятельного улучшения.
Как следует из нашего опроса, до 70% пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, нарушением проходимости сосудов, кровоснабжающих головной мозг или имеющих мерцательную аритмию, не считают необходимым постоянный прием лекарственных препаратов, контролирующих эти наиболее опасные заболевания. Пациенты продолжают принимать профилактические лекарства также не регулярно, а их пример часто не служит поводом к перемене взглядов на ценность здоровья для их родных и близких.
– Кто находится в группе риска?
– Как правило, причины инсульта охвачены одним из четырех факторов или их сочетанием: высокое давление, нарушение сердечного ритма, нарушение липидного и углеводного состава крови, склонность к тромбозам. Выписываясь из стационара после инсульта, необходимо точно определить, какой конкретный фактор риска послужил для него причиной.
Напомню: каждый третий пациент, переносящий инсульт, – это человек, потенциально имеющий заболевание с очевидной и быстро уточняемой причиной: атеросклероз на фоне нарушения обмена липидов (жиров в плазме крови). Почти 40% пациентов, уже перенесших инсульт по причине атеросклероза однажды, по общебиологическим законам, в ближайший год перенесут его снова. Это важно, поскольку с повторным инсультом связана гораздо более высокая смертность в острой фазе заболевания.
До 30% пациентов переносят инсульт на фоне фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия), при которой причиной закупорки просвета мозговой артерии становятся тромбы, сформированные внутри камер сердца при неритмичном его сокращении. Сердце, работая неритмично, встряхивая плазму и клетки крови постоянно, с каждым ударом выбрасывает в сосуды порцию тромбов, разлетающихся по артериям, питающим головной мозг.
«Отвернуться» от этой фатальной причины невозможно, тромбоэмболическая атака является постоянной угрозой, и единственный шанс – систематически принимать препараты из группы антикоагулянтов, изменяющие свойства крови и снижающие ее способность к тромбообразованию. Важно, что при этой форме заболевания никакие другие препараты не могут эффективно снизить риск тромбообразования.
– А помимо лекарств?
– Важные профилактические меры и целые диагностические и лечебные мероприятия ограждают от инсульта, вызываемого высоким артериальным давлением или распространенным поражением всех артерий, при сахарном диабете или системных воспалительных процессах. На долю этих заболеваний приходится до 15% случаев инсульта.
Существует целый круг профилактических мер, не требующих лекарств, вот два из них.
Первое: человек обязательно должен двигаться. Если человек двигается, у него улучшается обмен веществ, в том числе тех сложных веществ, которые мы называем жирами (холестерин – это тоже часть метаболической субстанции человека), они лучше метаболизируют, усваиваются, ведь в них очень много пользы для человека. Но если жиры не используются организмом и накапливаются, то они повреждают сосудистую систему.
Второе: качество и количество питания. Если человек придерживается системы здорового сбалансированного питания, которая соответствует его возрасту, полу и росту, то питание никогда не даст избытков, которые превратятся в факторы риска инсульта.
