– Северин Вячеславович, чем детская психиатрия как наука, как медицинская специальность отличается от взрослой психиатрии?

– Профиль детской психической патологии существенно отличается от профиля взрослой. Главное и единственное детское психиатрическое учреждение Санкт-Петербурга – Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» носит имя выдающегося психиатра, заведующего кафедрой психиатрии Ленинградского педиатрического медицинского института (сейчас – Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет) Самуила Семеновича Мнухина. Так вот, главное отличие детской психиатрии Мнухин видел в преобладании пациентов с органической патологией мозга. Такой взгляд восходит к традициям петербургской психиатрической школы В.М. Бехтерева, который называл нашу специальность «психоневрология».

Понимание, что в основе психического страдания в первую очередь лежит материальная причина – последствие тяжелых родов, травм, инфекционных заболеваний нервной системы, интоксикационное воздействие, даже экология мегаполисов, влияющая на развитие мозга, – диктует соответствующий подход к оказанию помощи. Лечение строится на коррекции остаточных проявлений органического поражения мозга и создании лечебно-ограничительного режима, предполагающего временное облегчение нагрузок на нервную систему ребенка, снижение требований к результатам обучения и интеллектуальным достижениям.

Предпочтение отдается лекарствам, улучшающим обменные процессы в мозговой ткани, питание и кровоснабжение мозга в противовес «взрослым» психофармакологическим средствам, таким как антипсихотики, антидепрессанты. Примечательно, что упомянутые лекарственные средства, влияющие на метаболизм мозга, в итоге купируют и явные психиатрические симптомы, такие как возбуждение, агрессия, которые у детей скорее носят характер «вспышки», кратковременной реакции, чем устойчивого психотического состояния.

– В возникновении каких психических расстройств играют роль органические причины?

– Самый большой контингент детей, с которым сталкивается врач-психиатр, – это пациенты с задержкой психического развития (ЗПР), или, как говорят неврологи, психомоторного развития. Основное ее проявление в раннем возрасте – это в первую очередь задержка развития речи. Также у детей могут плохо развиваться навыки самообслуживания и опрятности, в поведении они могут быть неорганизованы, неусидчивы. Бывают трудности в коммуникации.

Важно объяснить родителям, что этот диагноз не равен интеллектуальному недоразвитию, то есть умственной отсталости, поскольку принципиально логические способности мозга сохранны. ЗПР – темповое, временное отставание, которое условно можно сравнить с отстроченным стартом начала развития психических функций. Правда, в некоторых случаях задержка речи – проявление интеллектуального отставания. Но и это не трагедия, поскольку у таких детей просто изначально другие возможности, а расти и обучаться в рамках своего «коридора способностей» они в любом случае будут. Важно признать ребенка таким, какой он есть, и довериться коррекционным педагогам.

– Как понять, что происходит с маленьким ребенком? Заболевание ли это, или недостатки воспитания, обычная распущенность?

– Первое, что мы стараемся донести до наших пациентов во время приема, это: «Мама, проблемы у ребенка – это не ваша вина». Этим, кстати говоря, психиатрия отличается от прочих медицинских специальностей. Расхожая фраза, которую слышит семья от врачей в детской поликлинике, это «Где вы были раньше?». То есть предполагается, что, начав лечение хотя бы на месяц раньше, мы бы решили все проблемы.

С психикой, интеллектуальным развитием все по-другому. То, что мы наблюдаем у ребенка, те патологические формы поведения – это часто выражение его врожденных особенностей. Поняв это, мы, во-первых, начинаем несколько иначе формулировать задачи терапии, а во-вторых, выстраиваем иную стратегию отношения с ребенком, отказываясь от категоричности суждений.

Например, в кабинете врача малыш десятки раз включает/выключает свет. С одной стороны, это недопустимое поведение, особенно в незнакомом месте. А с другой – это этап наглядно-действенного мышления, на котором ребенок по сравнению со своими сверстниками немного «застрял». Но это актуальные возможности ребенка, с которыми нужно считаться. Взрослому важно представить картину глазами ребенка, которая выглядит следующим образом: «Включать/выключать свет – это единственное, что я умею делать в настоящее время, и как раз это мне запрещают!» И в психике ребенка происходит сбой, выражающийся в бурных эмоциональных реакциях, протестном поведении.

– Насколько адекватно родители реагируют на происходящее с ребенком?

– К сожалению, понимание объективного (медицинского) характера трудностей развития и поведения малыша приходит не сразу. Взрослые нередко ищут «кнопку», на которую надо нажать, чтобы ребенок вдруг стал нормально развиваться. Это как с компьютером, когда зависшую систему мы настраиваем и перезапускаем. Но психиатрия имеет дело не с материей, а с душой, и здесь принципиально иные подходы.

Мы не можем скорректировать слабость абстрактного мышления длительными педагогическими тренировками. Ум – это не то, что можно натренировать или скопировать. Логические процессы зарождаются где-то внутри, это скорее процесс «высвобождения». То есть, если ребенок не справляется с требованием детсада или начальной школы в силу объективного непонимания материала, то нет смысла нанимать ему репетитора по высшей математике: он только сорвется.

По этой же причине нет смысла отдавать отстающего ребенка в массовую школу. Ему нужно изучать доступный материал, на примере которого он смог бы проявить элементарные догадливость и сноровку. Ведь если физически слабого ребенка отдать в школу олимпийского резерва, то только от факта совместного нахождения с сильными спортсменами и наблюдения за ними он сам по себе еще сильнее не будет.

– Но в таком случае как мы говорим об инклюзивном образовании, о том, что дети с психическими нарушениями могут восстанавливаться в обычных детсадах и школах?

– В этом случае нужно очень хорошо понимать, зачем и для чего мы направляем ребенка с целью инклюзивного образования с привлечением тьютора. Какие конкретно мы планируем получить достижения и решат ли они целостно проблему адаптации ребенка в социуме? Допустим, у ребенка прекрасная механическая память или особая склонность к изучению географии. Если это так и имеется перспектива превратить дарованные природой задатки в познавательные умения, а в дальнейшем и профессиональные навыки, то почему бы и нет. Ведь конечной целью любого обучения является развитие трудовых навыков и умение реализовывать их на практике, что и определяет полезность индивидуума для общества. К сожалению, практика показывает, что реальную пользу от инклюзивного обучения можно получить лишь в небольшом проценте случаев.

– Если охарактеризовать одним большим мазком, то какие психические нарушения характерны по возрастам?

– Детская психиатрия отличается преобладанием в дошкольном возрасте задержек психического развития и нарушений интеллектуального развития (умственная отсталость).

В период начальной школы на первое место выходят церебрастенические синдромы, психовегетативные нарушения, синдром дефицита внимания с гиперактивностью. В последнее время у дошкольников и младших школьников наблюдается много тревожных расстройств – боязнь разлуки с родителями, боязнь общения в незнакомой ситуации, навязчивые состоянии, что становится приметой нашего времени.

Подростковый возраст – это период возникновения многочисленных поведенческих расстройств, хотя первые признаки оппозиционных и протестных реакций сегодня мы часто видим уже в раннем детстве. Профиль подростковой психической патологии в последние годы «украсился» самоповреждающим поведением у девушек, расстройствами пищевого поведения в виде анорексии, булимии и компульсивного переедания. И, конечно, суицидного поведения. Противоречивая информация имеется в отношении роста случаев так называемых «подростковых депрессий». По нашему мнению, это скорее ситуационные депрессивные реакции, возникающие при тех же поведенческих, пищевых, самоповреждающих расстройствах, чем проявления характерной для взрослых рекурретной депрессии и биполярного расстройства.

Заканчивая обзор профиля психической патологии, можно упомянуть продолжающуюся гипердиагностику так называемого «аутизма» или «спектра аутизма», когда любые проявления обусловленной возрастом детской неконтактности немедленно расценивается как относящееся к симптомам упомянутого «спектра».

Куда делся «человек в футляре»?

– Признают ли российские психиатры модные диагнозы последнего времени: синдром дефицита внимания, гиперактивности и прочие «западные» диагнозы?

– Да, в МКБ они существуют. Например, СДВГ – синдром дефицита внимания с гиперактивностью, который достаточно широко диагностируется в последние десятилетия. Его традиционным отечественным аналогом, упоминаемым у Мнухина, Ковалева, является «гипердинамический синдром». Однако постановка СДВГ возможна только у пациентов с сохранным интеллектом. В противном случае это психомоторная расторможенность у «органика», задержанного ребенка и при интеллектуальном отставании. К сожалению, этот диагноз часто ставится, особенно смежными специалистами, только на основании формального наличия неусидчивости, гиперподвижности и других проявлений без учета их подноготной. Неудобный для обсуждения с родителями вопрос о состоянии интеллектуальных способностей ребенка нередко остается без обсуждения.

– А остались ли у нас старые добрые диагнозы?

– Используемые в современной Международной классификации психических болезней формулировки далеки от академических формулировок, которые столетиями применяют специалисты. Применяются громоздкие и трудно произносимые термины в ущерб ранее бывшим лаконичным, объясняющим суть явления. Так, например, «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» вместо «Алкоголизм», «Наркомания».

Ушел из обихода старый добрый «невроз», заменившийся «невротическим расстройством». Такая формулировка, как «психопатия», предполагающая индивида со сложным, тяжелым, неуживчивым характером (что, кстати, блестяще описано в русской классической литературе Чеховым, Лесковым, Толстым, Достоевским, – вспомнить, например, того же «человека в футляре»), уступила место «расстройству личности». А под классическим термином «психопатия», получившим широкое распространение благодаря известному отечественному психиатру П.Б. Ганнушкину, в настоящее время в угоду североамериканской традиции подразумевается «антисоциальное расстройство личности». К сожалению, психиатры перестали заниматься эпилепсией, это заболевание отдано неврологам. А куда деть, скажем, так называемых серийных убийц, «маньяков», то есть лиц с жестокостью, садистической направленностью влечений? Ведь нередко это результат специфических изменений личности вследствие эпилепсии.

Родители лишились интуиции

– Каких классических диагнозов сейчас стало больше у подростков?

– Сейчас много тревожных расстройств. В современных научных статьях пишется, что семья все меньше становится источником поддержки и все больше источником самостоятельного стресса. Да, к сожалению, это так. Современные родители лишились интуиции, свойства чувствовать и поддерживать своего ребенка, которым обладали наши мамы и бабушки. Первые признаки масштабного негативного влияния неблагоприятного семейного фона на подрастающее поколение появились уже с конца 1970-х, уже тогда в нашей стране стали активно заниматься детскими неврозами.

– Развал Советского Союза усугубил этот процесс?

– Он совпал. Вряд ли дети понимали, что происходит. Скорее, это косвенно действовало, опосредованно. Дети наблюдали стрессовые состояния у старших. Хуже непосредственного стресса негативное влияние оказывал процесс смещения нравственных эталонов. Вспомните известные лозунги того времени: «Профессионалы не нужны – нужны бизнесмены», или «Лечить и учить может каждый». Произошла полная дискредитация среднего и высшего образования.

– Получается, что проблемы современных детей – это больше результат не душевных расстройств, а семьи, политики? Может, я ошибаюсь, но раньше не было столько «биполярочек», «депрессий» у подростков, как сейчас.

– Ряд нозологических форм можно связать с отсутствием адекватной поддержки семьи и школы, но, конечно, они не играют решающей роли в происхождении тяжелых психиатрических расстройств, таких как умственная отсталость или рано манифестировавший шизофренический процесс.

– А детям и подросткам можно ли ставить диагнозы «шизофрения» и «депрессия»?

– Очень осторожно. Диагноз «шизофрения» у детей необходимо ставить с учетом всех обстоятельств, происходящих в жизни ребенка и нормативных возрастных процессов, особенно с учетом предболезненного уровня развития умственных процессов. Что касается маниакально-депрессивного психоза у подростков (сейчас это называется «биполярное аффективное расстройство»), то его истинные случаи мало распространены в данном возрасте. Негативную роль играет сложившаяся путаница в понятиях, когда под «депрессией» понимаются абсолютно все эмоциональные нарушения – и раздражение, и злость, и тревожные переживания. Поскольку в формировании будущего врача-психиатра принимают участие разные научные школы и направления, отсутствует единая система детских психиатрических знаний, то недоговоренность ощущается на уровне самых элементарных терминов.

Вместе с тем присутствует очень много «вымышленных» и «модных» диагнозов. Например, подросток заявляет о наличии у него депрессии и просит назначить соответствующую лекарственную терапию. При этом в поведении отсутствуют какие-либо объективные признаки устойчивого депрессивного страдания. А выявляется экстравагантность интересов и увлечений.

– Получается, что и врачи особенно не вникают, а родители не понимают и не знают, что происходит?

– Сегодня врачам при общении с подростками и их родственниками все меньше удается объяснять причины отклоняющегося поведения. У нас потеряна культура общения с подростками, мы перестали понимать, как правильно с ними разговаривать, как реагировать на грубость, хамство и что является пределами терпения. В этой ситуации, когда отсутствуют общепринятые представления об основах психопрофилактики и психогигиены, врачи лишились мощного дополнительного ресурса – поддержки пациентов со стороны семьи.

Люди по большей части не знают, что такое «правильно себя вести», потеряна интуиция, здравый смысл человеческого поведения и общения. Даже сама мысль о том, что должны быть какие-то каноны, теперь считается кощунственной. Нам внушается, что все индивидуально, «кому как хочется». Забыты понятия «альтруизм», «личная ответственность». Преобладает тенденция к обвинению в своих пороках кого угодно: общества, государства, политиков. Мораль и здравый смысл заменила юриспруденция. Критерием дозволенности поступка является его приемлемость со стороны закона. А мысль о том, что распущенность и безнаказанность бумерангом бьет прежде всего по твоему собственному психическому здоровью, не принимается во внимание как архаическая.

– Но ведь и раньше были подростковые драмы. Дети убегали из дома, попадали в плохие компании...

– Это так. Однако раньше это происходило не так драматично, потому что подростковый кризис не носил столь тотальный характер. Раньше дезадаптивными считались только «уличные» подростки. Случаи экстремального поведения среди домашних или хорошо успевающих в школе подростков были единичными. Теперь физические повреждения себе наносят нередко отличники и победители олимпиад. А послушные и спокойные дети могут сутками сидеть у компьютера, игнорируя непосредственные обязанности и посещение школы. Кризис и дезадаптация затронули как «плохих», так «хороших» в традиционном понимании.

– Что вы можете назвать самым трагическим, страшным из того, что испытывают наши дети?

– Для меня, наверное, это потеря целостности представлений о происходящих вокруг событиях или в лучшем случае какая-то поверхностная их трактовка. Крайне формалистическое понимание прав и того, что считать нарушением закона, нежелание в каждом случае видеть истинные причины происходящего.

Так, «абьюзером» может быть назван вполне любящий папаша, в сердцах отвесивший подзатыльник своему зарвавшемуся ребенку. А истинный злодей, рушивший жизнь близким, остается безнаказанным. Формальный закон и права человека заменили совесть. В любом обществе, где такие процессы происходят, психиатру работы – непочатый край. Не работают те нормальные механизмы регуляции психики, на которых зиждется покой отдельного индивида и стабильность общества в целом. Да, я считаю, что замена морального стержня человека юридическими статьями несет вред современному миру. И дети это всегда хорошо чувствуют и понимают.