Петербург находится на рекордно низком уровне заболеваемости социально опасной инфекцией – туберкулезом. Но законы эпидемиологии говорят о том, что туберкулез – это инфекция, которую нельзя полностью искоренить, но можно взять под контроль.

Главный врач Городского противотуберкулезного диспансера, главный внештатный специалист-фтизиатр Комитета по здравоохранению Александр Пантелеев рассказал «Петербургскому дневнику» о реформировании противотуберкулезной службы города и ее готовности к любым нештатным ситуациям.

Исторический минимум

– Александр Михайлович, ровно год назад вы сказали, что наш город находится на этапе снижения заболеваемости, и привели такие показатели: абсолютное количество больных снижается, на 22 марта 2022 года в Петербурге было 1500 человек с диагнозом «туберкулез» (для сравнения: в 1960-х годах прошлого века на территории Ленинграда было 35 тысяч больных). Какова ситуация сейчас?

– В целом ситуация продолжает улучшаться. Несмотря на все риски, сейчас уже очевидно, что пандемия COVID-19 никакого влияния на заболеваемость туберкулезом не оказала. По состоянию на март 2023 года уровень заболеваемости снизился на 8 процентов, выявлено 1100 новых случаев туберкулеза на территории Петербурга, из них 60 процентов – это жители города, 40 процентов – приезжие, в том числе иностранцы. В целом уровень заболеваемости составляет 19,4 на 100 тысяч населения против 21 на 100 тысяч в прошлом году, то есть темпы снижения сохраняются.

Общее количество больных сегодня чуть больше 1200 больных. Это и новые, и старые случаи туберкулеза. В прошлом году этот показатель был 1500, то есть темпы снижения сильно заметны. Лакмусовая бумажка, индикатор заболеваемости туберкулезом, – это детский туберкулез. На сегодня в Петербурге 41 ребенок в городе, один – бациллярный, то есть заразный. То есть в целом динамика неплохая.

– В 2022 году стартовала реформа противотуберкулезной службы. Что сделано за этот период?

– Завершена реорганизация и централизация бактериологической диагностики туберкулеза. До прошлого года в каждом диспансере была своя маленькая лаборатория, в которой проводился только один метод исследования – микроскопия. Все остальное отправлялось для бактериологического и молекулярно-генетического исследования в централизованную баклабораторию. Приходилось решать очень сложные задачки: например, в одной баночке оказывался положительный результат, а при исследовании анализов у этого же пациента в баклаборатории – другой.

Минздрав указывает, что все виды исследования на туберкулез должны производиться из одного образца от больного, и сейчас мы эту задачу успешно решили. Одна централизованная бактериологическая лаборатория проводит весь комплекс исследований. Сейчас мы забираем все предварительные исследования из общей лечебной сети (раньше районы возили их в районные диспансеры). Это удешевляет и ускоряет выдачу результатов, делает их более точными и единообразными. Мы работаем в формате цифры, поэтому в течение двух рабочих дней учреждение по закрытым каналам связи отправляет результаты, которые оперативно поступают в единую информационную систему. Так что мы неплохо продвинулись в этом вопросе.

– Вы также говорили о том, что Петербург оставался единственным регионом, где сохранилась децентрализованная модель противотуберкулезной службы. Модель единого фтизиопульмонологического координационного центра начала реализовываться?

– 29 декабря 2022 года завершилось присоединение к Городскому противотуберкулезному диспансеру 17-го диспансера Фрунзенского района. Сейчас его здание на Боровой, 1, передается РПЦ, так как до революции оно принадлежало церкви. Коллектив 17-го противотуберкулезного диспансера перешел к нам. Мы имплементировали для жителей Фрунзенского района все программы, которые отработали в Московском районе, и успешно применяем их. Это выездная флюорографическая диагностика, очень тесное взаимодействие с поликлиниками по вопросам расследования всех новых случаев туберкулеза, контроля и методологической помощи с точки зрения раннего выявления туберкулеза и скрининга населения. Во Фрунзенском районе ситуация немного хуже, чем в Московском (72 случая туберкулеза против 40), поэтому мы активно работаем с медицинской службой и администрацией по приведению в соответствие всех нормативов.

Произошли изменения в работе городского диспансера. Мы создали детское амбулаторное отделение, но, поскольку у нас всего три больных туберкулезом ребенка на два района, то в основном мы занимаемся уточнением туберкулиновых проб и выявлением так называемой латентной туберкулезной инфекции – это когда детишки заражены, но не болеют. Это основная работа отделения. Возглавила его один из опытнейших фтизиопедиатров города из Фрунзенского района, я очень доволен их работой за первые три месяца.

– Какие следующие шаги?

– Комздрав продолжает работу по структурным изменениям службы. Почему и зачем это делается? Потому что на одного врача у нас сейчас приходится семь больных в год. Это исторический минимум. Если говорить о стационарных койках, то у нас 1480 стационарных коек и 1200 больных, то есть коек больше, чем больных. Необходимости содержать сложную громоздкую систему нет.

До сих пор противотуберкулезная служба была представлена районными диспансерами, каждый из них работал только в зоне своей ответственности. Но любой большой город характеризуется очень большой внутренней миграцией населения. Человек может проживать в одном, работать в другом, а быть прописанным в третьем районе. И если при этом у него выявляется туберкулез, то он может обслуживаться, в том числе получать бесплатные лекарства, только в районе, где зарегистрирован, что очень неудобно и для него, и для нашей системы. Это привело к идее создания единого центра, когда любой житель может обратиться в любой из филиалов городского противотуберкулезного диспансера, и ему будет оказан единый формат медицинской помощи как в диагностике, так и в лечении.

– Районные диспансеры в каком виде останутся?

– Основная идея Комитета по здравоохранению – создать единый центр, диспансер с филиалами в районах и филиальными стационарами. Единый подход и принципы позволят повысить качество оказания помощи. Будут пять межрайонных диспансеров. Например, Петроградско-Приморский диспансер по такой модели прекрасно работает больше 15 лет, Калининско-Красногвардейский отлично работает, Городской диспансер объединяет Московский и Фрунзенский районы. По этому же принципу мы сделаем систему, в которой межрайонные диспансеры будут филиалами, подразделениями большой службы.

– Насколько безболезнен этот переход?

– С точки зрения пациентов, а мы уже 3 месяца работаем с Фрунзенским районом, никаких сложностей нет, с точки зрения персонала была реакция, не буду скрывать. До нас дошли не все специалисты.

В зоне риска

– Если на одного врача-фтизиатра приходится всего семь больных, то не заскучают ли оставшиеся без работы специалисты?

– Без работы фтизиатры сидеть не будут точно. Это не натуральная оспа, которую можно победить вакциной. Туберкулез останется, и всегда будет проблема новых вспышек туберкулеза, потому что существует латентная туберкулезная инфекция. Примерно треть населения носит в себе туберкулезные бактерии, не болея. Это нормальный показатель – еще в 80-х годах прошлого века 80-90 процентов населения были носителями туберкулезной инфекции, сейчас – только треть. И всегда остается риск, что при каких-то неблагоприятных событиях этот дремлющий туберкулез проснется и разовьется активное заболевание.

Поэтому сейчас основной задачей является объединение и выступление единым фронтом. Надо всем вместе переключиться на профилактику, на выявление латентно инфицированных больных. Это превентивное лечение, профилактика и работа в очагах туберкулеза. Я уже говорил, что каждый больной туберкулезом в течение дня очень мобилен. Соответственно, места, где он бывает, являются точками возможного появления туберкулеза, и наша задача – выяснить эти точки и провести весь комплекс противоэпидемических мероприятий.

– Что может быть триггером новой вспышки?

– Туберкулез – самое социально ориентированное заболевание. И триггером для начала его роста является социально-экономическая ситуация в стране и в городе. Мы сейчас на нижней точке синусоиды, наша задача – максимально продлить это стояние на нижней точке, потому что, если мы не займемся интенсивной профилактикой, у нас пойдет рост.

Туберкулез – истинное социально значимое заболевание, и оно реагирует на любые социально-экономические потрясения. Основой того тяжелейшего эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом в конце 1990-х послужила перестройка, когда были безработица, хронический стресс, недоедание. Мы почти 25 лет ощущаем результаты этого эпидемического подъема.

Поэтому мы не гарантированы от новых проблем, которые потенциально могут появиться. Туберкулез – к счастью, инфекция медленно развивающаяся. Может пройти 2-3 года, когда начнется динамика роста, и это позволит службе сориентироваться. Мы будем единым кулаком, единой системой и сможем противодействовать.

– Между тем у нас по-прежнему периодически слышны призывы антиваксеров отказываться от вакцинации и даже от туберкулиновых проб.

– Ни проба Манту, ни «Диаскинтест» не содержат туберкулезной бактерии, поэтому заразить пробой невозможно. Это биологически активный препарат, который содержит белки – компоненты убитой микобактерии туберкулеза, это диагностическая тест-система.

На самом деле туберкулез у детей – это страшная вещь. В царской России каждый пятый ребенок умирал от туберкулеза, причем это были дети до 3 лет. Ребенок, впервые повстречавшийся с туберкулезной инфекцией, не просто заболевает. У него нет иммунитета и, если палочка попадает в организм, она беспрепятственно распространяется по всему телу и вызывает самое страшное – генерализованные формы туберкулеза.

Между тем существует туберкулезная вакцина БЦЖ. Она одна из самых старых вакцин на планете, при этом она действует. Попав в организм, этот безопасный штамм, вариант микобактерии, быстро тренирует специфический иммунитет и, соответственно, если даже произойдет контакт с больным, то вакцина предотвратит гигантский генерализованный характер инфекции, который может убить ребенка. И в этом главная идея вакцины БЦЖ. Да, она работает недолго – 5-7 лет и во взрослом возрасте уже не оказывает никакого влияния, но детей защитить необходимо. Охват вакцинацией БЦЖ сейчас составляет 97% новорожденных. Для взрослых сейчас только на территории России пять вакцин находятся на финальном этапе апробации, и в течение ближайших лет мы получим новые прекрасные вакцины, в том числе лечебные вакцины. Поэтому бояться вакцин не нужно, пробы тоже нужно делать регулярно, а взрослым каждые 2 года (для групп риска чаще) проходить флюорографию.

– Лечение туберкулеза у нас ведь абсолютно бесплатное?

– У нас за последние годы налажено прекрасное лекарственное снабжение, мы абсолютно идентичны по набору препаратов всему миру. Только за последний год в стране появились два новых эффективных препарата, мы обеспечены как федеральным, так и городским бюджетом. Туберкулез – социально опасное и социально значимое заболевание, поэтому однозначно лекарства от него только выдаются бесплатно, и проблем с их поставками точно нет.

– Почти половина новых случаев туберкулеза в Петербурге – завозные. Сейчас начинается туристический сезон. Есть ли риск завоза инфекции извне?

– У нас уровень заболеваемости туберкулезом примерно на треть ниже, чем в стране. В целом заболеваемость в Петербурге равна столицам южноевропейских стран, и нам надо еще в два раза снизить заболеваемость, чтобы достичь Северной Европы. Там заболеваемость составляет 10 на 100 тысяч. Так что есть куда двигаться, хотя в городе есть районы, которые уже этого достигли. Это Московский, Кронштадтский, Курортный районы. Вероятно, так работает координация служб по раннему выявлению туберкулеза.

Что касается зарубежных стран, то на Украине многолетний бич – туберкулез. Там заболеваемость в 2-3 раза выше, чем в России, и, кстати, в последние годы восточные регионы Украины были самыми тяжелыми по туберкулезу. Наши специалисты-фтизиатры сейчас регулярно туда ездят для систематизации работы и максимально быстрого управления ситуацией. Достаточно высокая заболеваемость во всех странах Средней Азии, кроме Казахстана.

– К нам скоро вернутся китайские туристы. А как у них с туберкулезом?

– Бояться их не нужно совершенно. У нас за всю историю наблюдений ни одного случая заболевания китайцев туберкулезом не было зарегистрировано. Страна закрытая с точки зрения медицины, они не дают статистики, но известно, что служба очень жесткая по эпиднадзору и ограничения не оставляют человеку свободы выбора – лечиться или нет. Там лечатся и вакцинируются все.