Крупнейшая инфекционная больница России – Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина – расположена на двух площадках, условно называемых «север» и «юг»: на Пискаревском проспекте, 49, и на улице Миргородской, 3. В больнице развернуто 1147 коек.

Восемь отделений стационара работают по профилю ВИЧ-инфекции. При этом пациенты с ВИЧ-инфекцией и ее крайней, самой тяжелой формой – СПИД – имеют параллельно целый букет сложнейших заболеваний, в том числе туберкулез, COVID-19, пневмоцистные пневмонии, цитомегаловирусную инфекцию. Мы побывали в 25-м отделении Боткинской-юг, где лечатся пациенты со всеми вышеперечисленными инфекциями.

Опасные «птенчики»

Старшая сестра отделения Мария Александрова работает здесь 30 лет. Она видела одного из первых ВИЧ-инфицированных, попавших в Боткинскую. Это был интеллигентный мужчина с высшим образованием. Врачи не могли понять, что с ним, пока не назначили анализ на новый и загадочный тогда ВИЧ и получили «плюс». Несчастный лежал здесь месяца два. Особой терапии тогда еще не было, лечили лишь оппортунистические инфекции. Первая в Ленинграде пациентка с ВИЧ, Ольга, скончалась в 1987 году.

Сейчас здесь лечат ВИЧ-ассоциированный туберкулез, на дверях нескольких боксов написано COVID. В разгар пандемии здесь одномоментно лежало до 30 пациентов с ВИЧ, туберкулезом и коронавирусной инфекцией.

Бокс заклеен, в коридор выйти невозможно, персонал заходит через улицу, надев СИЗы. У каждой двери – специальная треугольная ниша для раздачи пищи и лекарств. Медики хвалят конструкцию, хотя ей уже лет 100.

Заведующая 25-м отделением для больных с сочетанной инфекцией ВИЧ+туберкулез Елена Денисова пришла сюда студенткой, да так и осталась.

«Уже не страшно. Мы же инфекционисты, привыкли соблюдать определенный санэпидрежим. Персонал изначально готов к тяжелой инфекции, соблюдение всех правил и норм безопасности – первое, чему учат нас на входе. Пообщавшись с конкретным пациентом, понимаешь, как вести себя с ним наиболее эффективно. Хотя многие лежат здесь долго, возникают проблемы», – говорит Елена Денисова.

На отделении сейчас 47 пациентов, примерно десять процентов – самые тяжелые, лежачие. Средний возраст 45 лет, мужчин чуть больше, чем женщин. Процентов 70 – наркопотребители, либо активные, либо употреблявшие. Бывают и агрессивные, неадекватные. Но большинство просто лежит на койках, уткнувшись в стену. Им очень плохо. СПИД с туберкулезом не располагают к активности. Спрашиваю, как персонал между собой называет больных.

«Наши птенчики», – улыбается старшая сестра.

ВИЧ – троянский конь

Замглавврача Боткинской больницы Владимир Мусатов практически всю свою жизнь работает с больными ВИЧ-инфекцией и СПИД. За 2021 год через стационар прошли около двух тысяч ВИЧ-инфицированных больных. Все они нуждаются в стационарном лечении.

«Много больных на продвинутой стадии заболевания – на стадии СПИДа. Это люди, которые имеют не одно СПИД-маркерное заболевание, то есть заболевание, ассоциированное со СПИД. Это особые поражения центральной нервной системы, токсоплазмоз, микозы пищевода, тяжелейшие кандидозы, особые варианты течения туберкулеза, генерализованный туберкулез. Несколько тяжелых заболеваний у одного больного – это серьезная проблема. Только что смотрел историю болезни умершего 39-летнего пациента со СПИДом. У него было три этих заболевания, причем каждое – крайне тяжелое», – рассказывает Владимир Мусатов.

ВИЧ-инфекция – огромный процесс, который начинается от момента заражения. На первоначальных этапах может быть только учащение каких-то ВИЧ-ассоциированных состояний: частые и тяжелые герпетические инфекции, учащение бактериальных инфекций, тяжелые грибковые заболевания. В последнее время врачи замечают увеличение коморбидности, когда к основной инфекции добавляются тяжелые соматические, в первую очередь – сердечно-сосудистые заболевания.

«Стареет» и основной контингент пациентов. По словам специалиста, благодаря усилиям здравоохранения и СМИ удалось переломить опасную ситуацию роста ВИЧ среди молодежи, они оказались более восприимчивы к профилактике. А вот старшие поколения как бы не услышали призывов медиков. Регулярно поступают пациенты в возрасте 50, 60 и даже 70 лет, которые заразились половым путем.

«Мы недавно наблюдали женщину 70 лет, она заразилась половым путем, и это был острый ретровирусный синдром, то есть заражение произошло несколько недель назад. На комиссии сегодня обсуждали клинический случай другой пациентки 67 лет, у нее сердечно-сосудистая патология и продвинутая стадия СПИДа. Значит, за спиной годы – десять и больше лет с момента инфицирования», – рассказывает Владимир Мусатов.

Врач-инфекционист называет ВИЧ/СПИД троянским конем.

«Вирус, как троянский конь, очень быстро проникает через защитные барьеры и вызывает очень значимые изменения, в том числе в центральной нервной системе. Но основная часть людей не идет к врачу, в основном по психологическим мотивам. Закрытость, недоверие, непонимание. Я же считаю, что это просто бестолковые люди, которые не смогли сами с собой поговорить, разобраться. И, к сожалению, объективная реальность ВИЧ-инфекции – то, что длительное время человек не страдает. Промочили ноги, простудились, возникли бронхит и синусит – вот это для них показатель. А тут вроде до поры до времени ничего нет, и мало ли, что говорят врачи», – сожалеет Владимир Мусатов.

В России секс есть

Раньше ВИЧ-инфекция считалась уделом маргиналов. Но замглавврача Боткинской больницы Владимир Мусатов вспоминает слова знаменитой Азы Рахмановой (создатель Центра СПИД, главный инфекционист Петербурга. – Ред.) о том, что не должно быть такого понятия, что СПИД – болезнь асоциальных элементов, проституток, наркоманов или маргиналов. Да, инфекционные болезни – это социальные болезни, но при этом отношение к человеку, к пациенту не должно воздействовать на врача.

«В середине 2010-х годов научной математической программой моделирования было доказано, что среди пациентов с так называемой острой ВИЧ-инфекцией (когда от момента заражения до выявления проходят не годы и не месяцы, а недели) доминировал половой путь передачи. Теоретически половой путь передачи должен быть легко останавливаемым путем. Но получается, что мы как врачи не успеваем донести, а общество не готово воспринять и признать информацию, что сексуальный путь заражения – это доминирующий путь. У нас многие до сих пор не могут произнести слово презерватив. И мы видим сейчас людей, которые не использовали презерватив, не практиковали безопасную модель поведения и заразились. К сожалению, это касается и врачей. У меня было двое пациентов – дерматовенеролог и акушер-гинеколог, которые заразились именно так. Это очень печально, что мы не смогли правильно донести информацию», – говорит Владимир Мусатов.

Поговорите с доктором

Владимир Мусатов настаивает: каждый пациент, который сегодня выявлен как ВИЧ-инфицированный, должен рассматриваться как человек, которому назначат антиретровирусную терапию (АРВТ) завтра. Поэтому огромное значение удаляется предтестовому и посттестовому консультированию. Потому что это – те первые шаги, первые мысли, которые появляются у пациента до или после лабораторного анализа и от которых будет зависеть его дальнейшая жизнь.

«Я как врач должен понять, что заставило человека переступить этот порог и пойти сдать тест на ВИЧ. Почему он пришел: под давлением обстоятельств, формально или же человек сам готов сформулировать, для чего он пришел. С последними легче всего. Момент предтестового консультирования невероятно важен, потому что от этого идет прямая цепочка на посттестовое консультирование, на возврат за ответом, на контакт с медучреждением, и тот, кто пришел на посттестовое консультирование, – он адекватно воспринимает ситуацию и готов к диалогу», – говорит врач-инфекционист.

Абсолютное большинство заразившихся так или иначе имеют предвестники заболевания. Ухудшается здоровье, и это как раз должно являться основанием переосмыслить ситуацию и сходить на тестирование. Особенно если в биографии были опасные ситуации, связанные с наркотиками, с незащищенным сексом.

«Очень много людей закрывают эти страницы, забывают как страшный сон. Но книга в ненужный момент раскрывается, и оттуда вылетает очень нехорошая история.

ВИЧ и СПИД – это инфекция, которая пришла к нам навсегда. И эта инфекция реализуется сексуальным путем», – говорит врач.

Чудес со СПИДом не бывает

Владимир Мусатов за свою долгую практику наблюдал самых разных пациентов, видел и пары, в которых один из партнеров был инфицирован, а второй, не предохраняясь, какое-то время не заражался. Но, увы, рано или поздно заражение все равно происходило.

«Наш учитель Аза Гасановна Рахманова учила нас, что презерватив как главное средство профилактики при половом пути передачи ВИЧ/СПИД должен быть у каждого человека. Краткий ответ на вопрос, что чудес тут не бывает – да. Не бывает. Но бывают не чудеса, а научные моменты. Это тоже невероятная история. В прошлом веке мы считали, что существуют разные типы вируса и его взаимодействия с людьми. Изучались группы людей, которые, имея тесные сексуальные связи, не заражались. Либо заражались, но у них не происходило прогрессирования. Когда стали глубоко изучать ситуацию, оказалось, что они – мутанты. То есть мутации бывают не только у вирусов, но и у людей», – рассказывает Владимир Мусатов.

Он поясняет: существует определенный ген, который отвечает за компонент – CCR5 рецептор. Так вот, если у человека произошла мутация и он потерял этот рецептор, то ВИЧ не может присоединиться к клетке, и человек не заразится.

«Это был невероятный научный вопрос. В середине 2010 годов пришли лекарства, которые стали блокировать этот рецептор искусственно. Затем и произошли те невероятные случаи не так называемого, а реального выздоровления – ВИЧ-инфицированные приобретали определенные заболеваниями, им была показана трансплантация костного мозга, и в процессе подготовки к ней врачи находили одного из миллиона, который был мутантом по этому рецептору. И после пересадки больной ВИЧ выздоравливал! Всем известные истории берлинского пациента, бостонского пациента – это истории людей с ВИЧ, которым был пересажен костный мозг человека, который является мутантом. Это правда, это есть, но это – не способ лечения», – уточняет доктор.

Сколько проживет человек, если не лечить ВИЧ-инфекцию, – вопрос сложный.

«Раньше позиционировали примерно восемь лет, сейчас наблюдаем тех, у кого он 10, 12 лет. Это зависит в том числе и от образа жизни. Иммунная система не уникальна, поэтому мы настаиваем на том, что чем раньше выявлена инфекция – тем раньше должно быть начато лечение. Чуда не будет, прогрессирование неизбежно, и самое страшное, что потом ударит так, что процесс не остановить, организм не успевает перестроиться. А мы не имеем лимита времени, не успеваем помочь», – сожалеет доктор.

Фредди Меркьюри спасли бы

Да, пока идеального лекарства от СПИДа нет. До середины 1990-х годов не было и АРВТ. Спрашиваю, спасли бы лидера Queen сегодня.

«АРВТ была зарегистрирована в Великобритании через месяц после смерти Фредди Меркьюри. Если бы успели – он бы выжил. Я всегда говорю, что только врачи-инфекционисты позволили себе назвать одно из состояний симптомом святого Лазаря. Потому что ни в какой другой специальности нет такого, чтобы человек, на которого все махнули рукой, который умирал – поднялся и пошел. Это случилось при появлении АРВТ. Это ощущение могущества от АРВТ могут испытать только инфекционисты, а перед нами – только то поколение, которое столкнулось с пенициллином. Сколько людей умерло, сколько у меня пациентов умерло, а пришла АРВТ – и люди живы. Один из первых моих пациентов, мы с ним познакомились еще в 2000 году – он до сих пор жив», – радуется Владимир Мусатов.

Сейчас наука делает дальнейшие шаги вперед.

«На сегодня тенденция к менее токсичной терапии, к сохранению эффективности и удобству применения. Раньше Аза Рахманова нам показывала две заполненные таблетками ладони и говорила – вот лечение на день. А сейчас – одна таблетка в сутки. Кроме того, сейчас ведется международное мультицентровое исследование (в том числе на базе нашей больницы) лечения ВИЧ-инфекции – два укола шесть раз в год. И это вся терапия на год. Надеемся, что препарат будет зарегистрирован уже в следующем году, в том числе и в России», – говорит Владимир Мусатов.

Пациенты с ВИЧ и СПИД, с туберкулезом лечатся добровольно. А это значит, что принудительно направить человека на лечение социально опасных заболеваний может только суд. Но медики подобных прецедентов не припоминают. Остается уговаривать, убеждать человека продолжать лечение, не уходить из больницы, получать бесплатную АРВТ.

«Это большая проблема, и я всегда отвечаю – чем более открыто общество к этой проблеме – тем легче организовать лечение, наблюдение и профилактику. Принудительной госпитализации нет. Любой может выписаться и уйти. Мы сообщаем по медицинской линии, чтобы присмотрели за ВИЧ-инфицированной беременной или больным туберкулезом и СПИД. Сообщаем в центр СПИД. Даем таблетки с собой. Но они часто берут на пять дней – и уходят. Это вопрос парамедицинский, социальный, вопрос врачей и психологов. Мы все обязаны донести необходимость лечиться и создать для этого условия», – говорит замглавврача.