С 1 января 2023 года во всей стране начинает работать госпрограмма расширенного скрининга новорожденных на наследственные и врожденные заболевания. Список тестированных нозологий вырастет с 5 до 36 заболеваний. Главный внештатный специалист Комитета по здравоохранению по медицинской генетике, главный врач петербургского Медико-генетического центра Александр Коротеев рассказал «Петербургскому дневнику», как мы шли к этому важнейшему гуманистическому проекту.

– Александр Леонидович, вашей основной задачей сегодня является внедрение с 1 января 2023 года расширенного неонатального скрининга. Тем не менее генетический скрининг на ряд наследственных заболеваний проводится уже достаточно давно, да и само здание, где мы находимся (Диагностический центр (медико-генетический) на Тобольской) имеет давнюю и заслуженную историю. Что же меняется с будущего года?

– Известный ученый, член-корреспондент РАН, руководитель лаборатории пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д. О. Отта, главный генетик Петербурга Владислав Баранов был убежден, что именно Санкт-Петербург станет одним из основных центров геномной медицины. По инициативе Владислава Сергеевича, в России созданы научные основы генной терапии частых инвалидизирующих наследственных болезней, впервые в России проведены успешные клинические испытания по лечению больных спинальной мышечной атрофией. Он был автором идеи «генетического паспорта» и концепции тестирования «генов предрасположенности», ставших базой нового научно-практического направления – предиктивной (профилактической) медицины. Владислав Сергеевич, к сожалению, умер совсем недавно, 1 сентября. Мы сейчас продолжаем его дело.

Действительно, отсюда и с НИИ Д. О. Отта все и начиналось. В институте разрабатывались методики диагностики и передавались сюда, на Тобольскую, 5. Это такая единая семья: лаборатория Баранова и Медико-генетический центр.

Сейчас для страны наступает новый этап в плане неонатальной диагностики. Для нас это некоторое организационное оформление единого федерального проекта. Мы и до его старта были одним из трех центров в стране, которые уже делали эти исследования именно методом тандемной масс-спектрометрии.

– Речь о так называемом «пяточном тесте»?

– Пяточный тест – он разный. Тот, который был введен в 2006 году на 5 заболеваний, – это метод иммуно-ферментного анализа, его делают во всех регионах. По нему можно вычислить такие заболевания, как врожденный гипотериоз, адреногенитальный сидром, муковисцидоз, фенилкетонурию и галактоземию. А вот метод тандемной масс-спектрометрии – он как раз на те самые сложные заболевания, который выполняли только 3 центра в России, в том числе наш.

– А спинальная мышечная атрофия?

– Инициатива тестировать на СМА была предложена еще академиком Сергеем Куцевым в 2019 году. В сентябре 2020 года мы, в том числе и я, докладывали о важности этой программы в Совете Федерации. 1 июня 2021 года Михаил Мишустин дал старт этой программе. Впервые СМА будет диагностироваться с 2023 года вместе с первичными иммунодефицитами. В нашем городе благодаря инициативе Владислава Сергеевича Баранова с декабря 2021 года был запущен пилотный проект, опытный вариант, по которому мы начали диагностировать новорожденных на СМА. Благодаря этому в Петербурге за 9 месяцев выявлено 4 больных ребенка и начато лечение на ранних, доклинических стадиях препаратом «Золгенсма». Но в 2022 году речь шла только о нашем пилотном проекте. С 1 января 2023 года этот скрининг вводится во всей стране.

– Как это будет происходить?

– Скрининг организационно выглядит так. Существует основополагающий приказ Минздрава, по которому работает все здравоохранение в стране: это «Порядок и стандарты оказания медицинской помощи населению с врожденными и (или) наследственными заболеваниями». Он вводит единую структуру медико-генетической службы в стране, до этого ее не было. Структура трехуровневая, референсный центр один – в Москве. Также вводятся 10 центров в разных регионах, в том числе наш. В наши задачи входит обеспечение расширенного скрининга на 36 нозологий, мы будем работать для всего Северо-Западного федерального округа. По расчету это 125 727 новорожденных в следующем году.

– Вы справитесь с такими масштабами?

– Мы ко всему готовы, мы ведь готовились еще с сентября 2020 года. Сейчас организационно все объединятся, идет проверка информатизации здравоохранения в регионах, так как весь скрининг поставлен на рельсы информатизации. Есть, конечно, нерешенные вопросы, но они решаются. Мы, наш центр, являемся таким триггером, который заставляет всех быстро входить в то, что было предложено еще 4 года назад.

– Что изменится для самих пациентов?

– Для пациентов не изменится ничего. Для них это тот же «пяточный тест». Единственная разница – было 5 пятен из пяточки, теперь 8.

– Допустим, у малыша находят что-то подозрительное. Что дальше?

– Тут самое интересное. Перед нами поставлены очень жесткие сроки, подразумевается сильное межведомственное взаимодействие. На примере скрининга будет перестраиваться работа всех служб. Я бы сравнил эту перестройку и организацию работы с МЧС, например.

Теперь в первые сутки жизни ребенка во всей стране должны оформляться электронные медицинские свидетельства о рождении, и данные о каждом новорожденном сразу передаются в единую государственную систему. На второй день жизни производится пяточный тест (а не на 4-й день, как сейчас). И его результаты тоже в электронном виде передаются в федерацию, создается единый реестр новорожденных – по сути, электронная карта новорожденного. Я не буду утомлять деталями, но скажу, что на все анализы, направление результатов, их перепроверку и отправку на ретест, опять же в случае необходимости, дается максимум 10 дней. Впервые мы должны сформулировать заключение с диагнозом по МКБ. Таким образом, остается 2-3 недели, чтобы окончательно установить диагноз. Весь список заболеваний подразумевает обеспечение лекарствами и максимально раннее начало лечения. То есть смысл скринига – доклиническая диагностика и начало лечения до проявления клинических признаков. Мы, по сути, при обследовании новорожденного проводим полное исследование семьи, родителей и даем информацию о возможных рисках. То есть мы переходим уже на предконцепционный скрининг, формируем группу риска. Правда, пока те тест-системы, которые внедряются с 1 января, позволяют выявить только больного. Но мы будем работать над решением вопроса, чтобы зарегистрировать и запустить свою, более эффективную, тест-систему.

Человечество не вырождается

– Предконцепционный скрининг – это ведь возможная защита пары и их ребенка от множества бед в случае, если есть риск наследственных заболеваний. Почему его не сделать массовым до зачатия ребенка?

– Он делается, но не для естественного варианта зачатия, а в предимплантационной диагностике. Тесты на СМА, моногенные болезни – это существует. ЭКО – то поле применения, куда ушла генетика.

– Но почему нельзя проводить такой предконцепционный скрининг всем?

– С конца 2019 года у нас в городе существует чудесный проект – «Сертификат молодоженов». Его инициировала Анна Митянина, которая тогда была вице-губернатором. Мы предлагали бесплатное медико-генетическое консультирование вступающим в брак. Но этому проекту очень не повезло с пандемией, он оказался невостребованным из-за объективных причин. Из субъективных причин – малая образованность пар, не имеющих представления о генетических заболеваниях.

– Если сейчас пара, планирующая ребенка, захочет прийти к вам в центр и попросить «провериться на все» – сделаете?

– Мы, естественно, сделаем. Но, конечно, не на все – на все сделать невозможно, это не сможет обеспечить ни одна страна мира. Условно мир поделен на 5-6 зон, где созданы мощные референсные лаборатории, где в определенных этнических местах проводят диагностику на наиболее распространенные в этой части мира заболевания. В среднем их от 30 до 40. Так работают все генетики мира.

Дело в том, что есть заболевания частые, а есть очень редкие, орфанные заболевания, у которых частота встречаемости, распространения в разных странах различна, причем она законодательно устанавливается. Например, один случай на 2 тысячи, на 3 тысячи и так далее. Поймите, все популяционные частоты по каждому заболеванию – это эмпирический расчет.

– А если пара предполагает, что ребенок может родиться с какой-то наследственной патологией? Или просто перестраховывается?

– Вот, например, судя по нашему пилотному проекту неонатального скрининга, который действует в этом году, у нас в городе за 8 месяцев родилось примерно 31,5 тысячи детей. Среди них мы выявили 4 больных СМА и 680 носителей. Теперь условно делим, получается: частота носительства СМА – 1 на 46. Мы сейчас впервые, проводя пилотный скрининг, показываем реальные результаты в 2022 году в популяции Санкт-Петербурга. Это не значит, что в Новгороде или на Северном Кавказе будет так же. Разные этносы, разное распространение. Например, на Северном Кавказе СМА встречается реже, там чаще другие наследственные заболевания. И если вы придете к генетику, не имея детей, то генетик не сможет предложить вам «протестировать на все». Потому что это задача со многими неизвестными, это как тыкать пальцем в небо.

Но если пара настаивает, если у них есть субъективные (и тем более объективные) причины для беспокойства, если в семье уже тот вариант, когда есть больной, то, зная ситуацию, мы можем с большой долей вероятности определить, будет ли следующий ребенок больным или здоровым. Ни один врач с опытом не скажет, что вы – законченный параноик, и не откажет в исследовании.

Комитет по здравоохранению Петербурга впервые с 2020 года выделяет определенные средства, которые мы можем тратить на исследования для наших пациентов, немного выходящие за рамки обычной деятельности. Мы сейчас минимум 150-200 человек из листа ожидания обеспечиваем этими исследованиями. Иногда ищем спонсоров, включаем родительские ассоциации. Так принято, так работают генетики, и фармфирмы в этом заинтерсованы. Мы на самом деле научились разговаривать и находить такие формы сотрудничества, которые ради пациента дают возможность решать эти вопросы. К счастью, не так много у нас таких заболеваний.

– Но мы постоянно видим и слышим информацию о тяжелейших генетических заболеваниях детей. Естественно, люди волнуются...

– Сейчас скажу ту фразу, которую, надеюсь, услышат. Успокойтесь, уважаемые товарищи. Генетический груз популяции постоянен. Он очень незначителен – от полпроцента до процента. Человечество не вырождается, дети в абсолютном большинстве рождаются здоровыми, не надо преувеличивать. Есть нюансы, да, но, к счастью, они редки. Каждый год медицина именно как наука дает здравоохранению как системе возможности поиска, диагностики и разработки методов и вариантов лечения. В каталоге Виктора Мак-Кьюсика (профессор Университета Джона Хопкинса в Балтиморе. – Ред.) собирают информацию обо всех картированных генах человека и связанных с ними наследственных заболеваниях. Там – около 17,5 тысячи нозологий. Методы диагностики разработаны всего для 160-170. То есть только 1 процент мы можем диагностировать от того, что описали, и каждый год описывается и вносится в базу данных генетических наследственных заболеваний человека 10-20 новых заболеваний. Сейчас в силу взрывного развития высоких технологий, новых тест-систем, методов лечения процесс стал ускоряться. Раньше, в лучшем случае, 1-2 заболевания могли вводить в десятилетие.

– Почему все же препараты для ряда генетических заболеваний, например, для СМА, столь дороги? Стоимость «Золгенсма» – 2 миллиона долларов за одну ампулу...

– Научные разработки генерируются в крупнейших фармацевтических корпорациях. Если речь об орфанных препаратах – то это огромные объемы работы, огромное финансирование ради очень малого количества пациентов. Поэтому орфанные препараты и имеют страшно высокую стоимость: они разрабатываются для очень маленькой группы потребителей. Фактически они носят тот индивидуальный, исключительный характер, когда создаются под каждого больного. Так, как была сделана «Золгенсма». Это не условная ацетилсалициловая кислота, которую можно принимать направо-налево почти всем подряд.

– Фонд «Круг добра» делает великое дело…

– «Круг добра» родился в том числе по инициативе Сергея Ивановича Куцева, главного генетика Минздрава РФ, который смог доказать необходимость и гуманность создания такого фонда. Есть определенная моральная ситуация в обществе. Либо мы какое-то государство «мумба-юмба», либо мы великая страна, где не только делают ракеты, но и спасают детей. И это правильно.

На заметку

2000 в России детей погибают из-за невыявленных орфанных, наследственных заболеваний. Благодаря скринингу они будут выявлены, их смогут лечить, сохранив жизнь.