В Петербурге фиксируется исторически низкий уровень заболеваемости и распространенности одной из самых опасных инфекций – туберкулеза. Заболевание нельзя полностью искоренить, но можно сделать так, чтобы страшная зараза никогда больше не превратила наш город в «чахоточную столицу» России.

О планах модернизации противотуберкулезной службы Санкт-Петербурга рассказал главный врач Городского противотуберкулезного диспансера, главный внештатный специалист-фтизиатр Комитета по здравоохранению Александр Пантелеев.

Лучше, чем в Ленинграде

– Александр Михайлович, наш город ведь действительно с 19-го века называли «чахоточной столицей». Какова ситуация сейчас?

– В последние годы отмечается снижение заболеваемости и распространенности туберкулеза. Это происходит синхронно со всей Российской Федерацией, причем показатели заболеваемости в нашем городе за последние 7-10 лет на треть ниже, чем по стране. Абсолютное количество больных снижается, на сегодня у нас всего лишь 1500 человек с диагнозом «туберкулез». Для сравнения, в 1960-х годах прошлого века на территории Ленинграда было 35 тысяч больных. За 2021 год выявлено всего 600 случаев, а в 1999 году их было 1900. И даже последние два года пандемии новой коронавирусной инфекции не дали негативного эффекта, темпы распространенности и заболеваемости продолжают снижаться, как и до пандемии.

В целом сейчас мы наблюдаем исторический минимум заболеваемости и распространенности туберкулеза. И очень важно сейчас удержать этот темп. Потому что туберкулез развивается по своим законам. Это закон синусоиды: чередуются подъемы и снижения. Соответственно, мы сейчас на этапе снижения, и от того, как слаженно мы будем действовать и координировать противотуберкулезную работу, будет зависеть, насколько долго мы продлим этот период минимальной распространенности и насколько сильным будет следующий подъем. А это в первую очередь координированная работа противотуберкулезной службы.

– Как устроена служба сейчас?

– В целом система сложилась еще в 1950-х годах прошлого века. Служба сейчас представляет собой децентрализованную модель. В нашем городе 25 отдельных юридических лиц, занимающихся диагностикой и лечением туберкулеза, это 13 отдельных противотуберкулезных диспансеров, 4 противотуберкулезных кабинета, две больницы, три санатория, три отделения в соматических стационарах – двух взрослых и одном детском. На территории города также располагается и оказывает помощь Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии. Кстати, детский туберкулез сейчас регистрируется крайне редко, у нас всего 45 детей, болеющих туберкулезом, и только один ребенок с открытой формой заболевания.

– Такая схема работы хороша или плоха? Насколько я знаю, в других городах противотуберкулезная служба как раз централизована.

– Да, у нас проблема службы – в ее децентрализации. Работа с туберкулезом сейчас требует очень слаженных действий, буквально как единого механизма. Сейчас пациенты «прикреплены» по районам. При этом существует сильная внутренняя миграция – пациент проживает в одном районе, работает в другом, а лечиться должен по месту регистрации. Децентрализованная модель не позволяет оказывать помощь так, как удобно пациенту.

Еще один принцип, который очень важен при лечении туберкулеза, – движение препаратов за пациентом. Лечение туберкулеза – сложная выверенная система, универсальная для всего мира. Она заключается в том, что больному на длительный период назначается комбинация противотуберкулезных препаратов. Поскольку каждое учреждение является отдельным юрлицом, то и препараты закрепляются за каждым отдельным учреждением. А пациент не сидит на месте, он может мигрировать между стационаром, санаторием, диспансером в течение одного курса лечения, и, соответственно, каждый раз препарат идет не за ним, а выделяется неравномерными частями. И возникает проблема, что где-то мало лекарств, где-то много. Передать их затруднительно и очень долго: это 25 отдельных юрлиц. Кроме того, возникают вопросы координации работы службы. Система диагностики и лечения туберкулеза очень жесткая, закреплена клиническими рекомендациями Минздрава. Но в каждом диспансере возникает свое отдельное представление об организации этого лечения со своими нюансами, и каждый толкует федеральное законодательство по-своему. Хуже того: лечение в одном диспансере проводится одной комбинацией препаратов, в другом – другой, и между собой эти схемы не состыкуются. И получается, что один больной, переходя из учреждения в учреждение, получает разный тип лечения, что недопустимо. Помимо этого, инновации, появляющиеся в отдельных противотуберкулезных учреждениях, чрезвычайно сложно быстро ввести в работу всей системы. Нескоординированной в связи с юридической обособленностью учреждений является и профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции. А от ее слаженного и, самое главное, полного проведения, зависит и то, появится ли в очаге новый больной туберкулезом.

– Вы сказали, что у нас всего полторы тысячи больных. Для чего такая разветвленная сеть?

– Да, речь как раз об организации эффективности использования мощностей службы. Сейчас с учетом такого малого количества пациентов нагрузка на врачей-фтизиатров снижается очень сильно. В среднем на одного участкового врача приходится 9 больных туберкулезом. Это минимум, такого никогда не было. Это, очевидно, не рациональное использование мощностей такой хорошей слаженной службы. А противотуберкулезная служба города имеет глубокие исторические корни, представляя Ленинградскую школу фтизиатрии, известную и уважаемую во всей стране. Врачи-фтизиатры Санкт-Петербурга обладают высоким потенциалом и огромным опытом работы. Помимо участкового фтизиатра по протоколу лечения положены врачи-специалисты: офтальмологи, ЛОР-врачи, специалисты по внелегочному туберкулезу, в каждом учреждении должна быть диагностическая служба, и получается, что на 10 больных (у нас есть районы, где под наблюдением состоят всего 10 больных) существует целый отдельный диспансер с отдельным штатом, в котором работают отдельные врачи-специалисты, развернута эндоскопическая, лабораторная, рентгенологическая служба, техническая службы. Очевидно, возникает вопрос о нерациональности использования средств и сил.

Улучшить и предупредить

– Есть необходимость в модернизации службы?

– Модель централизации не новая. Петербург остался единственным регионом, где сохранилась эта децентрализованная модель. Все регионы уже перешли на единую службу и последние 15 лет реформировались, создали единые противотуберкулезные службы и центры и работают как единый координационный центр. Модель единого фтизиопульмонологического центра получит массу плюсов.

– Каких?

– Это возможность рационального использования сил и средств, единый подход к диагностике и лечению. Также мы сможем организовать принцип движения лекарств за пациентом. Упростится координация работы между службами вокруг одного пациента. Сейчас, к сожалению, есть случаи, когда пациент, выписываясь из больницы, поздно приходит в диспансер, остается сам по себе, не принимая лечения, а он может быть опасен для окружающих. Единый подход поможет создать стройную систему сопровождения, и здесь роль играет медико-социальная служба. Сейчас она в базовом состоянии есть в ряде противотуберкулезных учреждений, но не везде, потому что этот вопрос не регламентирован федеральным законодательством. Медико-социальное сопровождение очень важно, необходимо создать условия, чтобы пациент принимал и не бросил лечение. Это и восстановление документов, и трудоустройство, и материальная помощь. Нельзя забывать, что туберкулез – социально значимое заболевание.

– А как будет с доступностью помощи? Сейчас она – шаговой доступности, а что будет потом?

– Доступность помощи – в том числе диагностической – не ухудшится, но она будет действовать по единому механизму. Тем более что в городе 2 противотуберкулезных диспансера на протяжении нескольких десятилетий успешно работают как межрайонные центры. Есть еще экономическая составляющая, серьезную экономию мы сможем дать городу за счет прекращения дублирования обследования, рационального распределения лекарственных препаратов. Это и централизация закупок. Централизация поможет закупать препараты по более низким ценам и распределять по учреждениям. Это большой плюс.

Кроме того, служба имеет большой потенциал с точки зрения диагностики. У нас есть бактериологическая служба, рентгенологическая и лабораторно-инструментальная служба – в ряде противотуберкулезных учреждений они сейчас используются на 15-20 процентов от своей мощности. И при этом мощности диспансеров могут быть переданы городу для помощи в работе общей лечебной сети, осуществляя диагностику заболеваний органов грудной клетки.

– Самый главный вопрос – что будет с персоналом?

– Фтизиатры, специалисты по внелегочному туберкулезу – это высококлассные специалисты, их в городе 290 человек, и они смогу помогать городу в целом. Медицинские сотрудники не будут потеряны. Существует представление, что за каждым объединением пойдут массовые сокращения сотрудников. Здесь такое невозможно: штатное расписание фтизиатрической службы создается из расчета на население районов в целом, а оно не меняется, соответственно, врачи и специалисты диагностического пула никуда не денутся. Служба будет работать в том же формате, и медицинская служба не потеряет ничего совершенно. Это самый главный вопрос. Речь идет о создании единого юрлица с сохранением всех действующих противотуберкулезных учреждений. Но каждый будет работать более рационально, во взаимосвязи с соседним диспансером. Консультативная помощь будет лучше распределяться. Люди просто перебазируются в остающиеся филиалы. Места хватит всем абсолютно.

– Сейчас ситуация с туберкулезом спокойная. Такой она и останется?

– Заболеваемость туберкулезом – это естественный биологический процесс циклического развития любого инфекционного процесса. Он четко коррелирует с обстановкой в целом. В 90-е годы началась эпидемия туберкулеза, сейчас мы спускаемся с пика 90-х годов. Поэтому тут включены два процесса: естественный и рукотворный. С последним мы должны справиться объединением и созданием эффективной службы. Это надо делать прямо сейчас. Туберкулез – это медленная инфекция, и если даже подъем будет через 3-5 лет, мы за это время сумеем консолидироваться. От нас зависит эффективность лечения. Мы должны эффективно перейти на профилактическую деятельность, проработать детально каждый очаг проживания больного туберкулезом, провести лечение заразившихся, провести тотальный скрининг взрослых на латентную инфекцию, ведь таким образом мы снижаем потенциальный резервуар заболевших туберкулезом в будущем. И у нас сейчас есть время на это. У меня есть мечта: полностью избавить Петербург от туберкулеза. Но уже сейчас точно можно сказать, что наш город – не чахоточная столица России.