Ирина Хмелькова работает в Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина более 20 лет. Сначала ее 7-е гепатологическое отделение базировалось в исторических корпусах на Миргородской, в начале 2017 года отделение было переведено в новое здание стационара на Пискаревский проспект. А с марта 2020 года специализированное отделение, как все прочие, стало принимать пациентов с COVID-19. Однако профиль постарались сохранить. Так что Ирина Анатольевна спасает тех, кто по несчастью или по собственному неразумению заболел вирусным гепатитом С, подхватил гепатиты А и В и довел все это до цирроза печени. Добавив к этому коронавирусную инфекцию.

Опасные «ножницы»

Доктор первым делом вступается за своих пациентов, опровергая бытующее мнение, что основная часть ее больных – маргиналы, то есть хронические наркоманы и алкоголики.

«У нас лечатся и обычные люди, которые имели несчастье где-то инфицироваться. Многие, кстати, болеют еще с 1990-х годов. Независимо от социального статуса пациента, мы всех лечим и спасаем всех одинаково», – уточняет она.

Безусловно, в ее специализации есть особенности. И дело не только в неприятных сюрпризах, которые постоянно преподносит COVID-19.

«Тяжелее коронавирусную инфекцию переносят даже не наши пациенты, а сосудистые: те, кто страдает гипертонией, фибрилляцией предсердий, диабетом. Но там есть возможность прогнозировать риски, врачи уже понимают, как вирус влияет на таких больных и что надо делать, и уже есть возможность выводить больного из этого опасного состояния. А вот с больными с печеночной недостаточностью сложнее, так как возникают проблемы с их лечением», – рассказывает доктор.

Клиника коронавирусной инфекции у больных с печеночной недостаточностью тяжелее, потому что из-за этой недостаточности есть проблемы со свертываемостью крови. Дело в том, что при коронавирусной инфекции проявляется склонность к тромбозам. А при печеночной недостаточности – наоборот, происходят нарушения в системе свертываемости крови по типу гипокоагуляции, то есть кровь теряет способность сворачиваться, при этом появляется склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям.

«И получаются «ножницы»: при коронавирусной инфекции происходит гиперкоагуляция и вся терапия направлена на избавление от этого, а у больных с печеночной недостаточностью – гипокоагуляция, и поэтому многие препараты им противопоказаны. Например, многие противовирусные, моноклональные антитела, которые предупреждают развитие цитокинового шторма. Получается, что гипо- и гиперкоагуляция – два противоположных момента – сочетаются в одном больном. И это приводит к развитию у пациента опасного ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания – состояния, характеризующегося нарушениями в системе свертывания крови. При этом в зависимости от стадии ДВС-синдрома происходит образование множественных тромбов в сосудах различных органов, либо возникает кровотечение», – рассказывает специалист.

Ирина Хмелькова приводит характерный пример. Пациентка с хроническим вирусным гепатитом С и COVID-19. У нее пневмония, интоксикация, развивается массивное желудочное кровотечение. Врачи-эндоскописты видят кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, в ходе операции ставят зонд, купируют кровотечение. Но через 5 дней после остановки кровотечения у женщины развивается острый тромбоз бедренной вены с молниеносным образованием влажной гангрены. Итог – ампутация стопы, иначе пациентка бы погибла.

И еще один непростой момент, с которым приходится сталкиваться специалистам, – это, собственно, сама печень как инструмент-фильтр всего организма. Которая у этих пациентов поражена хронической инфекцией.

«Печень у нас выполняет функцию фильтра, очищает организм. Там лекарственные препараты метаболизируются, но на фоне хронической печеночной недостаточности биодоступность препаратов падает, получается, что концентрация попадающих в кровь препаратов не коррелирует с изначальной. Это приводит к тому, что эффективность применяемых лекарств снижается», – говорит завотделением.

Всем хочется жить

Ирина Хмелькова соглашается, что алгоритмы лечения таких пациентов приходили с опытом. Но уточняет, что в начале эпидемии пациенты в целом были все-таки легче. Мутирующий коронавирус усугубляет ситуацию.

«Первое время шли не такие тяжелые пациенты. Нам уже вроде бы более понятно, как лечить, но пациенты тяжелее. Отделение никогда не пустует, к сожалению», – признает врач.

Конечно, осознают тяжесть совместных заболеваний и сами пациенты. Боятся, волнуются, паникуют. Но есть ряд пациентов, которым длительное заболевание уже изменило личность – на фоне постоянной печеночной недостаточности развивается энцефалопатия, мозг утрачивает ряд своих важнейших функций.

«Многое зависит от самого человека. Кто-то негативен, кто-то очень пугается, кто-то борется изо всех сил. С учетом нашего профиля у нас есть свои пациенты, которых мы ведем несколько лет, мы их хорошо знаем, знаем их родственников. Любой врач, имеющий дело с хронической патологией, имеет свою когорту пациентов. Когда COVID-19 стал набирать обороты, очень многие звонили, спрашивали, как уберечься, что делать. Те, кто осознает тяжесть заболевания, кто побывал на грани смерти и ценит жизнь, они достаточно трепетно к себе относятся», – рассказывает Ирина Хмелькова.

Такая работа

Труд Ирины Анатольевны Хмельковой вознагражден почетной медицинской наградой – медалью «За доблесть в спасении». Но она считает, что больший подвиг сейчас делают даже не врачи, потому что им это привычно, они сознательно на это шли.

«Для меня больший подвиг – это работа сестер и санитарочек. Врачам тоже трудно, но все равно врачам это привычно. А у сестер, санитарочек 24 часа в сутки – выхаживание. Больных надо покормить, у кого-то сменить памперсы, просто поговорить. Когда мы заходим, больные за руки хватают, плачут, пытаются рассказать, что вы уж, доктор, постарайтесь, вытащите меня, мне еще внучка на ноги надо поставить. Но мы, врачи, после дежурства уходим, а они остаются. А ночью на больных наступает страх. Кто остается рядом? Сестры. Они могут и пожалеть, и к груди прижать и взрослых мужиков, и дедушек. Жить-то каждый хочет», – говорит Ирина Анатольевна.

И все же даже таким опытным врачам, как Ирина Хмелькова, эти полтора года пандемии дались нелегко.

«Как оценить эти два года? Из-за нашего инфекционного профиля мы уже давно привыкли к защите собственной и к защите пациента. Но раньше было проще: у нас отделения были зонированы, делились на боксы и чистую зону. Сейчас этого нет. Ты пришел, переоделся в СИЗ – и все, одна сплошная «красная» зона. Вот это сложно психологически и физически тяжело. Но все же для нас эпидемия – это очередная работа. Мы же инфекционисты. Нет, для нас это не шок. Но огорчает, конечно, что все это может носить затяжной характер», – говорит доктор.

Единственным выходом из этого коронавирусного кризиса врач-инфекционист Ирина Хмелькова называет вакцинацию.

«Я – безусловный сторонник вакцинации. Недавно с таксистом поругалась, – смеется доктор. – Сама я уже прохожу ревакцинацию, привила всю семью, в том числе маму, которой 84 года. Нашим больным вакцинация от COVID-19 разрешена и показана, и я всегда однозначно советую пациентам привиться. Риск заболеть остается, инфицироваться можно, но по больным, которые поступают в Боткинскую, я вижу, что вакцинированные легче и без последствий выходят из ситуации», – говорит доктор.