О создании теста, о том, почему трети привитого населения страны недостаточно для победы над COVID-19, как защищают нас антитела и каким будет тест на Т-клеточный иммунитет рассказал «Петербургскому дневнику» доктор медицинских наук, академик РАН, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Арег Тотолян.

– Арег Артемович, мы с вами встречались полгода назад, когда в гражданский оборот только начали поступать вакцины от COVID-19, а население еще не знало о коварном индийском («дельта») штамме коронавируса. Как изменилось наше понимание этой инфекции и действия вакцин? И насколько изменились вообще наши знания о новой коронавирусной инфекции?

– За полтора года понимание инфекции, конечно, очень изменилось, мы многое знаем об особенностях иммунного ответа как в части гуморального, так и в части клеточного иммунитета. Многое мы теперь знаем и в отношении того, что произошло за последние полгода – то есть относительно действия вакцин. Но ситуация развивается очень динамично. Полтора год, год назад в циркуляции был один штамм, сейчас – другой штамм. По крайней мере в Москве и Санкт-Петербурге доминирует в основном индийский штамм, другие единичны. У него есть особенности. Мы все время контактируем с клиницистами, причем как в реанимационных отделениях, так и в обычных, и все говорят, что нынешний актуальный штамм более агрессивный и тяжелее протекает.

Конечно, есть и другие причины наших изменяющихся знаний. Еще год назад с коронавирусной инфекцией госпитализировали всех подряд, потом осенью были внесены коррективы и стали госпитализировать только тяжелых и средней тяжести. Сейчас тоже идет госпитализация больных в средней тяжести или тяжелых, но доля тяжелых стала больше. Потому что инфекция протекает иначе. Кроме того, этот штамм более контагиозный. Плюс – погодные условия, которые сложились в последние месяцы: не исключено, что жаркая погода способствует развитию инфекции.

Но ни один из факторов не является абсолютным, важна комбинация факторов. Это важно и при обсуждении эпидпроцесса, и биомаркеров чувствительности или устойчивости к этой инфекции.

– Каким образом мы можем остановить ее, ведь уже появились и вакцины, и значительное количество населения переболело?

– Я как иммунолог могу говорить о том, что для того, чтобы подъем закончился и было снижение, нам нужна более активная вакцинация. На сегодняшний день в масштабах страны, население которой более 146 миллионов человек, общее число провакцинированных, прошедших полный курс сейчас уже около 30 миллионов и около 39 миллионов привитых хотя бы одним компонентом вакцины, но этого все равно недостаточно. Нам нужно выходить на уровень порядка 60 процентов вакцинированных, чтобы получить равномерное распределение в популяции. Дело в том, что, когда мы говорим об иммунной прослойке, нас интересуют не только сухие цифры – 60 или 70 процентов привитых, а то, как они распределены среди всего населения.

– Но раньше звучала цифра 60-70 процентов как необходимый рубеж для достижения коллективного иммунитета...

– В самом начале мы говорили о 60-70 процентах вакцинированных, чтобы управлять ситуацией не только через масочный режим и соблюдение дистанции, но и через специфические средства, коими являются вакцины. Этого уровня недостаточно, чтобы не было соответствующей заболеваемости. Потому что этот нюанс – равномерность распределения иммунной прослойки среди всего населения – очень важен. Но мы на этом уровне не уйдем от эпидемии. При 60-70 процентах вакцинированных такой равномерности не будет, а при 90 процентах коллективного иммунитета – будет.

Почему? Вот наглядная картина. В вашей семье, например, пять человек. Двое из них переболели, двое – вакцинированы, а пятый заболел. Но ему некуда будет передавать инфекцию. Здесь важен не сам факт, что кто-то заболел. Главное, что беспокоит эпидсообщество, врачей: есть кому передавать инфекцию или нет.

– Почему же у нас такое отношение к вакцинации?

– В этом смысле я – сторонник более жестких мер. Те, кто соблюдает рекомендации, они же не виноваты, что остальные не хотят их соблюдать. Наверное, это связано с тем, что подавляющее большинство вышло из Советского Союза, а мы привыкли к четким командам. А сейчас команду не дают, предоставляют свободу выбора. И люди (я не беру в расчет ярых антипрививочников) думают: «Если вакцина есть сегодня и завтра – то куда торопиться? Я лучше съезжу на курорт отдохнуть». Но как только сказали, что для курорта справки нужны, тут же очереди выстроились. Наверное, неправильно говорить об активном негативизме – если бы он был, человек бы все равно не пошел, если он активно против вакцинации. А если не вакцинируется, то, может быть, потому, что ему просто лень, или он ждет команды сверху, или никак не может выбрать себе вакцину.

– Сейчас уже вакцинируют переболевших и ревакцинируют привившихся полгода назад. Какими результатами вы можете уже поделиться?

– Задолго до временных рекомендаций Минздрава, еще в начале апреля, мы получили задание от главы Роспотребнадзора Анны Поповой изучить вопрос вакцинации переболевших, составили протоколы и по ним работаем – по сути, это пострегистрационные клинические исследования для когорты переболевших. Также нас интересует вакцинация групп риска, в том числе с онкологическими заболеваниями. Каждый вакцинированный сопровождается определенным объемом исследований. К хроническим группам риска только приступили, достаточной статистики еще нет.

Что касается переболевших, то в условиях повышенной заболеваемости их вакцинация – это правильное направление, потому что в результате вакцинации у них уровень иммунной защиты становится выше. Иными словами, вы переболели, сформировались антитела. Все время на высоком уровне они находиться не могут, снижаются. При этом клеточный иммунитет имеется – клетки памяти есть. Если вы снова сталкиваетесь с вирусом или, в случае вакцинации, с его частью, то опять начинается выработка антител, снова становится высокий уровень.

– Зачем нужно его постоянно поддерживать и чем отличается защита от инфекции с помощью антител и клеточного иммунитета?

– В период эпидемии он необходим. Если происходит встреча с диким реальным вирусом и у вас высокий уровень антител, то они сразу начинают работать. Если вы встретились с вирусом, а антител нет, но есть только клеточный иммунитет, то проходит какое-то время, пока начнут работать клетки памяти, пока новая порция антител образуется. Тут счет идет не на часы, а на дни. Через несколько дней этот вторичный иммунный ответ сработал. Но время уже упущено, и какое-то количество вируса поселилось в клетках, и это может быть причиной того, что вы перенесете заболевание в легкой форме. А если вы провакцинировались, то и легкой формы, скорее всего, не будет, вы не заболеете. Особенно это актуально относительно индийского штамма. Он более агрессивно себя ведет, более контагиозный.

– Но до сих пор не понятно, какой уровень антител считать нормальным?

– Надо применять количественную тест-систему. Сейчас эти тест-системы приводятся к единому знаменателю при помощи международного стандарта, который недавно появился. Мы его тоже приобрели и за ближайшие недели откалибруем.

– А на что ориентироваться провакцинированным?

– У нас сегодня пока что один-единственный подход – наличие антител. В отношении вакцины «Спутник V» мы знаем, что надо понимать уровень антител к RBD участку. В отношении «ЭпиВакКороны» надо понимать, что для определения антител после вакцинации этой вакциной нужна особая тест-система. Для оценки поствакцинального иммунитета после вакцинации «ЭпиВакКороной» требуется использовать специальные ИФА тест-системы «SARS-CoV-2-IgG-Вектор», разработанные с учетом особенностей формирования иммунитета в ответ на введение пептидной вакцины.

Эти ИФА тест-системы поставляются во все регионы, где проводится иммунизация населения вакциной «ЭпиВакКорона». Исследование для привитых «ЭпиВакКороной» осуществляется на безвозмездной основе. Оценку поствакцинального иммунитета целесообразно проводить не ранее, чем через 42 дня после первой вакцинации. Для проведения анализа на антитела вам необходимо обратиться в лечебное учреждение, где проходила вакцинация препаратом «ЭпиВакКорона». При себе рекомендуется иметь документ, удостоверяющий личность (паспорт), сертификат о получении профилактической прививки от COVID-19, СНИЛС.

В отношении «КовиВака» могут быть разные тест-системы, потому что это суммарный антиген, это просто инактивированный вирус, там весь спектр белков есть, и мы можем получить в ответ на «КовиВак» весь спектр антител. Но в принципе, достаточно понимать, есть антитела или их нет.

– А если их нет, то это означает, что у человека сформирован клеточный иммунитет? Как его проверить?

– Сейчас завершается этап доклинических испытаний теста на клеточный иммунитет. Он прошел достаточно успешно. Сама лабораторная часть уже завершена, результаты хорошие, и они позволяют переходить к этапу клинических испытаний. Я надеюсь, что в ближайшее время мы получим разрешение на их проведение, и после того, как мы пройдем обе фазы, у нас появится инструментарий для оценки клеточного иммунитета. В действительности по этому тесту будут отбираться те, кому надо проводить вакцинацию, и те, кто и так достаточно иммунизирован.

– Как это будет происходить?

– Как туберкулиновый тест (реакция Манту или Диаскинтест), и на его основе дается оценка. Если реакции нет – значит, надо или углубленно изучить причины, или делать вакцинацию БЦЖ. Примерно так же будет работать и наш тест, только вместо туберкулина вводится другой антиген, который не существует в природе, – это гибридный белок, получаемый генно-инженерным путем. В его состав входят самые иммуногенные участки четырех разных белков, которые есть в составе коронавируса. Вводится внутрикожно, предварительные результаты регистрируются через сутки, окончательные – через 72 часа. И через трое суток человек получает ответ – надо вакцинироваться или нет. Это наша разработка, она не должна быть дорогой и предназначена для массового применения, иначе она лишена смысла. Этот тест должен быть массовым и доступным, чтобы в любой поликлинике его можно было сделать.

– Пойдут люди делать этот тест?

– Конечно! Тест позволит не проводить лишний раз вакцинацию. И если можно не вакцинироваться (но только с позиций доказательности, то есть только в том случае, если защита сохранилась, если иммунитет никуда не исчез), то лучше не вакцинироваться. Но пока этого нет, надо вакцинироваться обязательно, потому что нынешний индийский штамм более агрессивен, чем его предшественники.

– Многие сейчас ссылаются на то, что вакцинированные все равно болеют, и зачастую достаточно тяжело. Почему так происходит?

– Так может происходить, если не было иммунного ответа на вакцину. Даже в самых оптимистичных исследованиях, которые проводятся перед регистрацией вакцины, когда люди изолированы на определенное время и все происходит под постоянным наблюдением врача, то и тогда 100-процентного ответа не бывает. Сейчас, когда иная ситуация, когда идет массовая вакцинация и люди никак не изолированы от внешнего мира, когда процесс вакцинации имплементирован в обычную жизнь – укололись и побежали, – то процент эффективности, естественно, будет ниже.

Кроме того, мы видим, что после инъекции на определенный период времени снижается местная защита, снижается уровень секреторного иммуноглобулина А. Это делает человека на этот период времени более уязвимым и чувствительным в отношении любого вируса, с которым он столкнется. Поэтому после инъекции требуется более бережное отношение к себе в течение ближайшей недели. Это классические биологические законы.

– А как же позиция тех, кто утверждает: «Если я за год-полтора не заболел, то и не заболею»? Есть ли 100-процентный иммунитет от инфекции?

– В период эпидемии нет иного выхода – можно привиться либо заболеть. Ну либо запереться в бункере. Но если человек хочет вести активный образ жизни, то рано или поздно он заболеет.

Существует один из факторов защиты – высокий уровень интерферона альфа на слизистой. Каким образом он может повыситься? На любую инфекцию клетки слизистой отвечают продукцией разного рода цитокинов, и один из ключевых из них – интерферон альфа. Он обладает противовирусной активностью, прямым противовирусным действием. Он работает против любого ОРВИ, но это правило не работает против коронавируса. Потому что у него один из ключевых механизмов ускользания от иммунной защиты – это блокада системы интерферона альфа, он его блокирует. Эта блокада обратима, только она длится не часы и не дни – несколько недель. То есть люди с высоким уровнем интерферона альфа в какой-то период времени устойчивы – это, кстати, ответ на вопрос, почему в одной семье кто-то заболел, а кто-то нет, – но завтра не будет такой защиты, она не пожизненная. К сожалению.

– Сейчас началась ревакцинация. Можно ли менять вакцины при первой и второй вакцинации или же менять компоненты в ходе одной вакцинации?

– Менять компоненты в ходе одной вакцинации категорически нельзя. Во временных методических рекомендациях Минздрава написано, что ревакцинироваться можно любой из трех зарегистрированных вакцин и в соответствии с инструкцией, которая обязывает к двукратному введению.

– Какое на сегодняшний день есть абсолютное противопоказание к вакцинации?

– Абсолютное противопоказание – системная аллергическая реакция, особенно на введение вакцин, на введение белковых препаратов. Все остальные представители групп риска, в частности диабетики, должны прививаться под контролем врача, потому что для них COVID-19 крайне опасен.