В отделение акушерства и гинекологии клинической инфекционной больницы имени С.П. Боткина в разгар пандемии поступали самые тяжелые беременные. Здесь изначально готовы к сложным случаям – тут рожают пациенки с ВИЧ, гепатитами, гриппом, кишечными инфекциями. Но к тому, что преподнес COVID-19, даже в этой больнице были не вполне готовы.

COVID-19 постулаты акушерства не учитывает 

«Новая коронавирусная инфекция и сегодня остается новой, хотя и стала более известной. Особенно по осложнениям, которые преподносит. В предыдущие годы, когда был грипп, в больницу Боткина тоже привозили очень сложных пациенток. Но с гриппом все более-менее понятно: вирус гриппа менее устойчив, он приходил – и уходил. А сейчас мы уже год боремся и победить не можем. Поэтому сказать, что за этот год все было гладко, мы не можем. Встречаясь с ним в течение года, начинаешь понимать, что все очень серьезно. Мы же и раньше встречались с вирусами разных групп, но катастрофы такой вот, как сейчас, не было. С коронавирусом это произошло», – рассказывает заместитель главврача стационара по акушерству и гинекологии Александр Кучерявенко корреспонденту «Петербургского дневника».

Новый коронавирус имеет несколько принципиальных отличий от всех тех, с чем сталкивались даже ко многому готовые врачи инфекционной больницы. И в первую очередь – это количество пораженных этим вирусом. 

«Клиническое течение во многом отличается. Он более вирулентный, агрессивный и более устойчив к разным противовирусным препаратам. На сегодня у врачей нет устойчивого мнения, что можно дать конкретный противовирусный препарат – и все пройдет. Нам всем пришлось, даже имея некий опыт борьбы в лечении беременных с вирусами гриппа в прежние годы, постоянно его изучать. Не случайно за год выходят уже 10-е клинические рекомендации Минздрава. Они касаются и лечения, и ведения беременных. Но помимо общеклинических принципов, надо учитывать и особенности каждой пациентки. Беременных вообще лечить сложнее, чем мужчин и чем не беременных. Потому что надо лечить маму и не навредить беременности. В фармакологических справочниках очень часто указано, что беременность является противопоказанием для применения тех или иных лекарств, и очень правильная позиция касается того, чтобы беременная вообще никаких лекарств не принимала – если только сама болезнь не нанесет вред больший, чем прием лекарства. Беременность – процесс вполне физиологический и не требует внедрения. Нас учили, что, если есть возможность вести беременность, не внедряясь в процесс, – это самый высший пилотаж», – считает акушер-гинеколог.

Но коронавирус, к сожалению, к постулатам акушерства не прислушивается. Если была хотя бы малейшая возможность не вмешиваться – врачи не вмешивались. Но в Боткинскую везли самых тяжелых: с дыхательной недостаточностью, которая появляется на фоне тяжелой пневмонии, с гипертермией и прочими тяжелейшими симптомами инфекции.

«Мы постоянно старались не навредить «тяжелой артиллерией», потому что целый ряд даже рекомендованных препаратов разрешалось применять только после врачебной комиссии, чтобы не один доктор принимал решение, а как минимум три, четыре или лучше пять специалистов. Мы постоянно собирали консилиумы, потому что лежат не просто беременные, а с множеством других проблем, отягощающих это состояние. И одним специалистам-акушерам не справиться. Обязательно рядом с нами – инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи. Это тяжелейший труд, целый комплекс, включая невероятный труд медсестер, акушерок и санитарочек: как правильно одеться, чтобы не перенести инфекцию в палату, как правильно раздеться, чтобы не заразиться самому, как убрать белье и кровь после родов, и даже как расчесать колтуны в волосах женщин, которые неделями лежат на ИВЛ… Это шквал, к которому надо было привыкнуть», – рассказывает доктор.

Айсберги коронавирусного акушерства 

В отделении акушерства и гинекологии пришлось несколько раз менять распределение красных и чистых зон, потому что поступали пациентки и с другими инфекциями, включая коронавирусную.

«Каждая пациентка – это просто как айсберг под водой. Но когда удавалось беременную выписать – мы на конференциях аплодировали каждому такому случаю», – рассказывает Александр Кучерявенко. Доктор объясняет: это тот случай, когда беременная, пройдя реанимацию, пройдя ИВЛ, остается жива и остается беременной. Потому что если врачи вынуждены прерывать беременность, спасая мать, но ребенка теряют – это трагедия. Потому что когда выживает ребенок, но мать спасти не удается – это трагедия. Надо спасти и того и другого.

Александр Кучерявенко до сих пор помнит беременную – уроженку одной из среднеазиатских республик. Необследованная, с неизвестным сроком беременности, не говорящая по-русски женщина с COVID-19 поступила в Боткинскую в конце мая 2020 года. Состояние было настолько тяжелым, что врачи не успели оказать должную помощь, развитие событий измерялось минутами.

«Первый урок, когда мы оперировали в условиях палаты. Одеяло смахивается, рядом встают все врачи, и понять, насколько это сложно, может только тот, кто делал эту операцию не в условиях операционной. Вы сравните ширину узкого операционного стола и ширину кровати. Туда надо добраться, дотянуться, вовремя прооперировать, достать. В палате стоит бригада реанимации для новорожденных, кувез, ИВЛ для новорожденного, операционная сестра, стол с инструментами, там же оператор и ассистент и там же анестезиологи-реаниматологи, которые реанимируют эту женщину. На это даже смотреть страшно. Это нижняя часть айсберга, это крайне тяжело, потому что их двое», – говорит Александр Николаевич.

Это был единственный случай за коронавирусный год, когда не смогли спасти двоих. Еще, к сожалению, не смогли спасти шестерых матерей, но дети остались живы.

«Мы в самом начале эпидемии ходили такие радостные, когда выписали беременной пациентку после ИВЛ. Мы вдруг решили, что мы можем все. А потом выяснилось, что далеко не все можем. Начались эти трагические исходы, – говорит доктор. – Ведь как развивается коронавирусная пневмония у беременной: начинает страдать функция дыхания. Усугубляем терапию – а она все хуже и хуже, снова усугубляем – не улучшается, потом ИВЛ, она и на ИВЛ хуже. Потом начинается полиорганная недостаточность, остановка сердца, нарушения электролитного баланса… Во всех этих случаях детей нам удавалось спасти».

Кесарево делают только тогда, когда мама страдает и когда задыхается ребенок. Стараются пролонгировать беременность, но приходилось и прерывать ее и на 29-й, и на 30-й неделях.

«Если маме плохо и ИВЛ не помогает, мы делаем операцию», – говорит Александр Николаевич. Он уточняет, что вообще в масштабах акушерства как науки приоритет в спасении – это мама. Но в масштабах акушерской помощи за мать и ребенка борются в одинаковой степени. «Стараемся тянуть, пока ребеночек не даст сигнал. Но вот с сигналами тяжеловато», – говорит доктор.

Потому что женщина на ИВЛ получает много препаратов, в том числе седативных. А это означает, что ребенок спит вместе с мамой, он не шевелится. Обычные принципы оценки состояния плода меняются. И возможности врачей «договориться» с ребеночком скудные. «Уязвимость определяется самим статусом беременности. Потому что мы должны думать о двух пациентах», – говорит акушер-гинеколог, подчеркивая, что истории пациенток Боткинской вовсе не означают, что в эпоху COVID-19 быть беременной слишком опасно.

«Что делать? Придерживаться эпидемических правил, которые позволят не заразиться. Уехать дышать чистым воздухом. Должно быть глубокое понимание, что на 95 процентов вероятность заболеть зависит от самой женщины и ее ближайшего окружения», – отмечает Александр Николаевич.

Истории спасения 

Был в отделении и уникальный случай, когда удалось сохранить беременность двойней суррогатной маме. Это была тяжелейшая коронавирусная пневмония, женщина находилась на ИВЛ, срок беременности – 26-27 недель. Консилиум врачей, в том числе столичных, решается на кесарево сечение. Но в Боткинской стараются тянуть маму, ведь очевидно, что у малышей на таких ранних сроках проблемы неизбежны.

«Спасибо моим коллегам, которые поддержали и не стали торопить события. В результате через три дня на ИВЛ мы женщину экстубировали (сняли с «вентилятора»), а еще через полмесяца выписали домой. Беременную двойней. Мы очень рады», – рассказывает Александр Кучерявенко. Видимо, в этом и состоит профессионализм врача – не бояться рискнуть, спасая даже не одну, а три жизни.

А мы знакомимся еще с одной спасенной пациенткой Боткинской – 30-летней Ириной, у которой 23 марта здесь родился первенец Кирилл. Малыш родился путем кесарева сечения, так как у ребенка в процессе родов началась острая гипоксия. Но все обошлось, родился здоровый мальчик 53 сантиметра и весом 3770 граммов. 

«Всю беременность я принимала все возможные меры профилактики, ушла на удаленку, продукты заказывала только онлайн. Но в самом конце беременности расслабилась – 5 марта решили отметить мой день рождения в тесном семейном кругу, и в результате заболели все: я, муж, родственники. Кто принес инфекцию, непонятно. С учетом моего состояния, ведь никто не знает, как инфекция себя поведет у беременной, предложили госпитализацию. Здесь я отлежала две недели, и вот сейчас родился мой сынок», – говорит счастливая молодая мама.

У нее по-прежнему положительные тесты на СOVID-19. Как только придет долгожданный «минус», маму и малыша соединят вместе и выпишут домой, где ждет супруг, бабушки и дедушки.