Аутизмом называют расстройство психического и психологического развития, при котором наблюдается выраженный дефицит эмоциональных проявлений и сферы общения. В переводе «аутизм» – это ушедший в себя, или человек внутри себя. Он никогда не проявляет свои эмоции, не воспринимает жесты и общение с окружающими и практически полностью асоциален. Но истинных аутистов у нас в городе – чуть более 600 человек.

Главный детский психиатр Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, заместитель главного врача Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина Юрий Фесенко и доктор медицинских наук, профессор Владимир Пашковский рассказывают о странностях диагностики этой разнородной группы заболеваний.

Диагноз – только от врача

Оба врача-психиатра говорят, что в главном пособии для каждого доктора – Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – аутизм введен в состав обширной группы заболеваний «Общие расстройства психологического развития», а вот популярной аббревиатуры «РАС» (расстройства аутистического спектра) и вовсе нет.

Правда, его собираются включить в МКБ-11, но, пока этого не произошло, врачи обязаны ориентироваться на существующие нормы.

«Диагноз «аутизм» есть, но он ставится только врачом-психиатром. К сожалению, в последнее время его пытаются поставить педиатры, неврологи, психологи и даже социальные работники, что нелигитимно. Некоторые общественные организации и родительские сообщества пытаются доказать, что только в Петербурге около 20 тысяч аутистов, но мы это называем необоснованной гипердиагностикой», – говорят врачи-психиатры.

И предоставляют результаты исследований. Так, согласно данным ЦВЛ «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина, в 2020 году в Петербурге количество детей с аутизмом и аутистическими расстройствами составило немногим более 600 человек, что составляет 2,2 процента от наблюдающихся в ЦВЛ. Из них 159 человек имеют диагноз «ранний детский аутизм», 29 – «синдром Аспергера», у 30 детей – аутистические расстройства из-за органических заболеваний головного мозга, и оставшимся 399 детям поставлены диагнозы аутистического расстройства с умственной отсталостью. Таким образом, доля детей с аутизмом и аутистическими расстройствами ежегодно составляет менее 0,1 процента от всего детского населения Петербурга, насчитывающего более 860 тысяч человек.

«Это наши официальные цифры, которые мы ежегодно передаем в Медицинский автоматизированный информационный центр (МИАЦ), – говорят врачи. – Какая тут может быть «эпидемия аутизма», о которой иногда так любят поговорить неспециалисты? Ее попросту нет».

Тогда откуда же берутся тысячи и десятки тысяч детей, которых иногда называют РАСпрекрасными (используя в качестве приставки аббревиатуру РАС – расстройства аутистического спектра)? Врачи поясняют.

«В мировой практике действительно принято говорить о РАС. Но это – то же самое, как говорить, например, о раке в целом. Но рак бывает разный: есть рак ушного хряща, а есть рак груди или легкого. Один лечится в течение дня, а от другого погибают. Такая же градация существует в РАС. Мы по-прежнему разделяем расстройства в соответствии с принятой в России классификацией, но в мире делить перестали, и цифры получаются самые сумасшедшие. Если брать мировую статистику, то получается, что расстройства аутистического спектра – у каждого 136-го ребенка! Например, в Америке это каждый 54-й ребенок, в России – каждый 900-й. Получается, что на каждые два класса в школе как минимум один – аутист!» – говорит Владимир Пашковский.

Например, пресловутый РАС ставится кардинально по-разному даже в соседних регионах, хотя очевидно, что близкие нации и болеют примерно одинаково. Например, в Тайване РАС ставится в трех случаях на 10 тысяч детей, а в соседнем Гонконге – в 350 случаях на те же 10 тысяч.

«Это все говорит о том, что данный диагноз неустойчив, что говорить о РАС в целом крайне непродуктивно. Поэтому мы сейчас в Санкт-Петербурге говорим о классическом детском аутизме и сосредотачиваем помощь в основном именно на этом заболевании», – заключают детские психиатры.

Что такое детский аутизм

Диагноз «аутизм» никто не отрицает, но психиатры настаивают на том, что его надо отделять от множества других расстройств, синдромов при других заболеваниях, которые, по словам врачей, закачиваются в одно облако, имя которому – не признаваемое нашими психиатрами РАС.

«Классическое заболевание, которое было описано еще в середине прошлого века, – это детский, или инфантильный аутизм, или синдром Каннера. Это расстройство, возникающее вследствие нарушений развития головного мозга, отличающееся выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями. Все указанные признаки начинают проявляться в возрасте до 3-4 лет», – рассказывают Владимир Пашковский и Юрий Фесенко.

При этом родители больных детей, пациентские организации и различные фонды настаивают на формулировке «РАС».

«Мы можем понять родительское сообщество, которое предпочитает расплывчатый диагноз «РАС», но они не понимают простую вещь: врач не может взять на себя ответственность и поставить диагноз, которого нет. При этом диагностика и лечение аутизма – единственное в детской психиатрии заболевание, которое имеет утвержденный стандарт», – уверяют психиатры.

По их словам, пациентские организации и представители фондов сейчас в основном ориентируются на западные подходы к диагностике. В ряде стран, например, диагноз «РАС» может поставить даже соцработник или психолог на основании телефонного опроса. При этом наши врачи настаивают на том, что настоящий аутизм можно буквально увидеть, понаблюдав, пообщавшись (насколько это возможно), тщательно собрав анамнез жизни и заболевания, проведя дополнительные обследования – к примеру, сняв электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и кросскорреляционную электроэнцефалограмму (КЭЭГ).

«По стандартам, ребенка с определенными симптомами надо лечить нейролептиками, транквилизаторами, а затем в течение полугода смотреть, как он пойдет на терапии. Плюс – исследование ЭЭГ (КЭЭГ), которое достоверно на 98 процентов и позволяет увидеть межполушарные и межструктурные связи головного мозга. При серьезных расстройствах, аутизме, например, и умственной отсталости этих связей практически нет», – рассказывают врачи.

Полгода терапии ноотропными средствами и нейропротекторами (имеющими, кстати, минимальные побочные действия или не имеющие их вовсе) под контролем ЭЭГ непременно даст положительную динамику (появление речи, снижение возбудимости, улучшение внимания и памяти, восстановление связей головного мозга) в случаях задержки речевого развития. Если никакой динамики нет, то это может, скорее всего, свидетельствовать в пользу детского аутизма. Характерные черты детского аутизма – потеря ранее приобретенных навыков, а также возврат к более ранним этапам развития, потеря необходимости в социальном общении – крайне тяжело восстанавливаются, если восстанавливаются вообще. В отличие от многих других нарушений развития в детском возрасте, к примеру, пограничных психических нарушениях.

Борьба за диагноз

Для дифференцирования и существуют врачи. В отличие от активистов из родительских сообществ, неквалифицированных психологов и так называемых «лояльных психиатров» (последний термин появился совсем недавно с подачи руководства одного из фондов).

«Весь комплекс аутистических расстройств состоит из нескольких блоков. Это социальные нарушения, ограничительные интересы. Все симптомы начинаются в младенчестве, происходит нарушение функционирования жизнедеятельности. Диагноз «аутизм» ставится тогда, когда все эти нарушения нельзя объяснить только умственной отсталостью. Если весь блок начать непрофессионально применять, туда может попасть чуть ли не каждый второй. Что и происходит сегодня», – рассказывают доктора.

Например, социальные нарушения – много детей, которые плохо общаются, но это не означает, что они больны. Может, они просто чересчур застенчивы или у них другие заболевания. Ограничительные интересы – а вдруг ребенок просто ничего не хочет воспринимать, кроме мультиков или компьютерных игр? То есть какой блок ни возьмешь – везде получается, что у ребенка какое-то «отклонение». И если диагноз ставит не врач, то пресловутый РАС можно наставить скольким угодно.

А теперь главное: зачем нужна эта гипердиагностика?

«У нас много конфликтов бывает из-за того, что к детям-аутистам не прикрепляют тьюторов, для них не выделяют ресурсные классы или что их, наоборот, выделяют из общего числа нуждающихся детей. Почему-то подобное мы редко слышим про детей с синдромом Дауна. Получается так, что у нас кругом – только дети с аутизмом. И за этот диагноз идет борьба. Но чтобы его поставить, врач-психиатр должен провести очень тщательную работу: мама по просьбе медиков должна описать на трех-четырех страницах текста все, что было с ребенком с рождения, нужны характеристики из детского учреждения, осмотры психолога, логопеда, анализы, ЭЭГ. И только потом возможно установление диагноза. А в других местах дают какие-то тесты, не имеющие достоверности, валидности – «не смотрит в глаза, нет указательного жеста» – все, аутизм. И число таких диагнозов нарастает, как снежный ком», – огорчаются психиатры.

Как считают специалисты, «разные институты имеют желание получить свои выгоды при вспахивании аутистического поля». Это и тьюторство, и средства на спецшколы, и странные диеты с недоказанной эффективностью, и доморощенные тесты «на РАС» стоимостью до миллиона рублей. А ведь на самом деле аутизм – это несчастье, тяжелый диагноз, постановка которого дается доктору нелегко, как и в случаях с тяжелыми диагнозами в других клинических дисциплинах.

«В психиатрии существует два основных способа диагностики: беседа и наблюдение. Главное – не сделать ошибку. Это правило для любого врача, но здесь – особенно. Мы – на стороне нашей петербургской школы диагностики и лечения психических расстройств. У нас сегодня 83 процента детей – с речевыми расстройствами. Потому что разучились с детьми общаться, переключили их на гаджеты. А ведь нейрон новорожденного ребенка уже содержит 60-70 процентов программ головного мозга взрослого человека, в том числе и речевых. После рождения ребенок должен постоянно слышать, что говорят вокруг. Но мама болтает с подружкой по телефону, папа на работе, а ребенок в детском кресле сидит с гаджетом. А потом к нам приходят на прием мамы и жалуются: ребенок 5,5 года, не говорит, наверное, у него РАС. Спрашиваем: где же вы были раньше? Искренне отвечает: «А я думала, рановато еще ему говорить». Настоящий детский аутизм – это беда, но не катастрофа. Люди с аутизмом, как правило, очень красивы и талантливы в чем-либо. Они в прямом смысле за деревьями не видят леса, но эти деревья они видят поразительно четко. Никто не может достичь их успехов, например, в картографии, потому что у них основная черта – внимание к деталям. В израильской армии есть даже картографический отдел, где служат аутисты, потому что только они на снимках со спутников видят то, чего не видят другие. Поскольку они склонны к систематизации, то могут прекрасно работать в юриспруденции – например, помощником нотариуса, складывая в своей голове целые библиотеки документов. Они, как правило, отлично считают и прекрасно запоминают цифры».

«Приходит мама с мальчиком. Он удивительно красив, у него интеллигентное, почти кукольное лицо. Но вместо ответа на вопрос, как его зовут, ребенок сначала в обычном, а потом в обратном порядке перечисляет все станции метро, причем без единой ошибки. Аутизм – это человек в себе, и ему больше не нужен никто. Если МКБ-11 примет РАС как диагноз, значит – он будет, и будем работать с РАС. Знаете, многовековая практика показывает, что в мировой популяции всегда (и три, и два, и век назад) – 1 процент психических заболеваний, и эта цифра практически никогда не меняется, в отличие от структуры заболеваний, какая бы мода ни была», – говорят детские психиатры.