На эти вопросы в эксклюзивном интервью «ПД» отвечает иммунолог, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, главный аллерголог-иммунолог Комитета по здравоохранению профессор Арег Тотолян.

Выбор вакцины

– Арег Артемович, сейчас к массовому применению одобрены две российские вакцины: «ЭпиВакКорона» производства Новосибирского Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» и «Спутник V (ГамКовидВак)» Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Академика Н. Ф. Гамалеи. Вакцина Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М. П. Чумакова РАН тоже будет скоро запущена в гражданский оборот. Я правильно понимаю, что самая простая вакцина – производства Центра Чумакова, а самая сложная – «Спутник V», и при этом самая простая создается дольше?

– Правильно понимаете. Разные учреждения в разное время стартовали. Кто-то дольше думал, по какому пути пойти. Для кого-то финансовый вопрос тоже не на последнем месте стоит.

– В некоторых странах начали прививать пожилых в первую очередь. Почему у нас другой выбор?

– У нас в стране основной контингент, который прививался в первую очередь, – представители тех профессиональных групп, которые больше всего подвержены контактам с вирусоносителями под максимальной вирусной нагрузкой. Потому что риск заболеть связан не только с контактом с вирусом, но и с длительностью контакта, то есть количества вирусной массы, которую человек получил. Исходная вирусная нагрузка очень значима. И, с одной стороны, заболеет человек или нет, зависит от состояния иммунной системы, а с другой, – от количества антигена, или вируса, который туда попадает.

Естественно, мы получаем определенную антигенную нагрузку каждую минуту, и с этой нагрузкой в разумных пределах наша иммунная система справляется. Если нагрузка повышена, наша иммунная система может не справиться. Но антигенная нагрузка – это польза для иммунной системы, так же, как тренировки. Проведём аналогию. Если все время лежать на диване, то рано или поздно мышечная система атрофируется, и вы не сможете встать. А если встали, пробежались, сделали зарядку, то этого не случится. В самые жесткие дни изоляции нам показывали, как спортсмены организовали тренажерный зал в квартире, и это абсолютно правильно. Примерно то же самое необходимо для иммунной система. Она все время должна тренироваться. Как только перестает, могут начаться проблемы. Основная тренировка для иммунной системы – это антигены. Антигены вообще, а в данной ситуации – вирус.

– Именно поэтому некоторые ученые говорили о том, что маску переболевшим или вакцинированным иногда надо снимать и не пользоваться так много санитайзерами и антибактериальным мылом? Для тренировки иммунитета?

– Периодически надо, но дальше возникает вопрос, а когда надо? В период эпидемии вряд ли стоит экспериментировать. А в спокойной ситутации – да, тренировки нужны. Что касается маски, то сейчас я не видел ни одного человека, который круглосуточно ходил бы в маске. В учреждении, транспорте – да. Но на улице я вижу, что большинство без масок, и если соблюдается дистанция, то ничего плохого в этом нет.

Кому лучше подождать с вакцинацией

– Большинство сомневающихся в вакцинации в качестве аргумента ссылаются на отдаленные побочные эффекты. Могут ли они быть, какими они могут быть от тех трех вакцин, что уже есть в обороте?

– Вообще, теоретически могут быть к любой вакцине, не только от коронавируса. И на первый план снова выходит иммунная система, потому что есть аутоиммунные заболевания, и их даже имеет смысл отнести к противопоказаниям. Но мы сейчас будем обсуждать противокоронавирусные вакцины. Если мы возьмем популяцию в целом, то лиц с аутоиммунными заболеваниями не так уж много, и мы можем достигнуть коллективного иммунитета, не затрагивая эту категорию, или подождать, пока наши знания об эффективности и безопасности вакцин будут на более значимом уровне. Конечно, человек сам принимает решение. Если вы каждый день ходите на работу, потом обратно едете в транспорте, наверное, лучше провакцинироваться. Текущих противопоказаний немного, аутоиммунные заболевания к ним относятся, но если у человека действительно они есть.

– Диабет входит в этот запретный список?

– Группа людей с сахарным диабетом, причем неконтролируемым – эта категория должна вакцинироваться не в первых рядах. Наша страна пошла по пути вакцинации групп риска с профессиональных позиций – кто больше контактирует с больным. За рубежом несколько иная тактика, которая частично меня удивила: в первую очередь вакцинируют пожилых. Мы с марта слышали, что это основная группа риска. Это действительно так, но в моем представлении вакцинацию все-таки не с них нужно начинать. Большинство пожилых – люди с хроническими заболеваниями, не случайно же, когда вакцины были зарегистрированы, было возрастное ограничение от 18 до 60, потому что лица старше 60 требуют специального изучения. Сейчас верхнюю планку постепенно поднимают, но все равно не для 90+. Они пока лучше пусть придерживаются ограничительных мер, потому что когда старше 75, то каждые 5 лет многого стоят.

– Какие поствакцинальные осложнения нормальны?

– Температура на уровне субфебрильной, болезненность в области инъекции, но только первые сутки, – это все в порядке нормы. Потом вакцина начинает действовать. Поствакцинальные реакции – это нормальная ситуация, но все-таки они бывают разные, и выраженная температурная реакция больше 38 или длительные болевые ощущения вряд ли можно отнести к норме. С другой стороны, если вообще нет никаких реакций у 100 процентов вакцинированных – это тоже нонсенс, так не бывает.

– Имеет ли значение тяжесть заболевания в формировании иммунитета?

– Даже при бессимптомном течении заболевания уровень антител может быть очень большой. Совсем не обязательно тяжело болеть, чтобы приобрести хороший уровень гуморального иммунитета. И напротив: бывают сюжеты, когда тяжелое течение болезни, а антитела не вырабатываются. Все зависит от основного вопроса: а кто виноват? Почему тяжелое течение? Если тяжелое течение сопровождается существенным иммунодефицитом, то качественные антитела могут не вырабатываться. Есть и другие причина. Основная клетка иммунной системы, которая поражается коронавирусом, – это эпителиальная клетка, она присутствует в большинстве органов и систем. В обычной ситуации, «в мирной жизни», эти клетки участвуют в обработке антигена, они могут выполнять функцию антиген- представляющей клетки. То есть это те клетки, которые обрабатывают всю полученную информацию попопавшему в них антигену и дальше передают ее лимфоцитам. И на выходе получаются клетки, которые синтезируют и продуцируют антитела. Но это «в мирной жизни». Инфицированные эпителиальные клетки необязательно обладают теми же способностями. Поэтому, несмотря на те стереотипы, здесь мы не можем сказать, что естественный иммунитет эффективней поствакцинального, как считалось всегда. Например, если взять корь, то после перенесенного заболевания иммунитет более стойкий, именно по этой причине показана ревакцинация в случае кори. В отношении COVID-19 я совсем не уверен, что это правило корректно, и не удивлюсь, если нам придется его пересматривать. Мы можем столкнуться с ситуацией, что поствакцинальный будет более стойким, хотя для большинства инфекций случается наоборот.

Самое интересное – найти маркеры устойчивости

– Вы ожидали такой подлости от SARS-Cov-2?

– Это вопрос, на который я впервые не знаю, что ответить. Коронавирусы давно известны, но вот такой вариант коронавируса был неизвестен. Он в себя вобрал очень большое количество негативных черт. Потому что блокировать такую важную защиту системы защиты клетки, как систему интерферонов, это надо очень постараться.

– Сколько продержится поствакцинальный иммунитет, как вы считаете?

– Предпочитаю ориентироваться на тот опыт, который нами постепенно накапливается. Я отвечаю за тот срок, в течение которого мы наблюдаем нашу когорту. Срок нашего наблюдения постинфекционного иммунитета приблизился к 9 месяцам.

– Надо ли все-таки вакцинироваться переболевшим?

– Сейчас точно не надо, если у человека есть антитела. Если их нет, надо разбираться, почему их нет. Потому что если сразу после перенесенного заболевания нет антител, надо исключать поломки дефекты иммунной системы. Такое бывает и в отношении других вакцин. Если не формируется постинфекционный или поствакцинальный иммунитет, конечно, надо искать этому объяснения. И в первую очередь это дефекты иммунной системы.

– Недавно Анна Попова сказала, что наши вакцины защитят и от мутировавших штаммов? На чем основано это заявление?

– Те мутации, которые есть сейчас, они не повлияли на базовую структуру вируса и не повлияли на иммуногенные свойства. Если бы это было не так, то пришлось бы делать новую ПЦР-диагностику именно под этот штамм. То есть если бы были другие иммуногенные свойства, вырабатывались бы другие антитела, то существующие тест-системы их бы не ловили.

– Почему все-таки коронавирус обходит стороной людей даже в одной семье, в одном помещении?

– Могут быть несколько сюжетов причин. Одна – это приобретенный пассивным образом иммунитет. У нас в институте есть сотрудники, которые бессимптомно перенесли инфекцию, и они бы находились в счастливом неведении, если бы их регулярно не обследовали методом ПЦР. Вторая причина – я полагаю, что определенная устойчивость к вирусу не только может, но и должна быть. Она есть в отношении любой инфекции. Вспомните историю, средние века: никаких вакцин не существовало, про иммунную систему тем более никто не слышал, но не все же заболевали, иначе кто бы ухаживал за больными?

Я думаю, данная инфекция не исключение, и тоже должна быть популяция, устойчивая к возбудителю. Самое интересное – найти маркеры этой устойчивости. Маркеры плохого прогноза или плохого течения есть, есть ориентиры. А в случае устойчивости какие ориентиры? Поэтому очень сложно сформировать когорту лиц, которые действительно устойчивы. Основная проблема – корректное формирование выборки лиц, которые действительно устойчивы. Мы этим и занимаемся, мы их ищем.