Об этом рассказывает главный внештатный специалист неонатолог Петербурга, заместитель главного врача по реанимации и анестезиологии детской городской больницы № 1 на Авангардной улице Юлия Горелик.

Должен разбиться, но дать шанс

- Юлия Владимировна, показатели рождаемости недоношенных детей остаются примерно одинаковыми последние годы?

- У нас, как и ожидалось, рождаемость медленно, но верно снижается – сказывается демографический кризис 1990-х годов. Главное, что это случилось не обвально, а постепенно, но на 2-3 тысячи родов в год становится меньше. Самый пик рождаемости пришелся на 2015-2016 годы – было за 60 тысяч рождений, сейчас будет 54-55 тысяч в год.

Процент детей, требующих реанимационного вмешательства сразу после рождения, становится больше. В среднем каждый год в нашем отделении реанимации новорожденных – около 1600 тяжелых реанимационных детей. Система маршрутизации построена таким образом, что сюда едут самые тяжелые дети в городе. За 2020 год нам вновь удалось снизить показатели младенческой смертности – за 7 месяцев смертность достигла 3,1 промилле на тысячу рождений. Было 3,6 и 3,8. Это очень серьезная цифра, ее сложно, но надо удержать. Достаточно сказать, что целевой показатель на 2024 год – 3,5 на тысячу. Так что цифры стабильны и относительно благополучны, но пороков развития становится чуть больше. К тому же следует иметь в виду, что два наших перинатальных центра – в Центре Алмазова и Педиатрическом университете – берут на себя самые сложные беременности, люди летят сюда со всей России. Не все выживают, но показатели смертности ложатся на Санкт-Петербург. И поэтому сказать, что это сугубо городская проблема, тоже нельзя.

- В прошлом году вышел приказ Минздрава РФ от 13 сентября 2019 года № 755н, изменяющий медицинские критерии рождения. Что принципиально изменилось?

- Если речь идет об одноплодной беременности (многоплодной эти изменения не касаются), то не важно, на каком сроке он родился. Сейчас новорожденный признается ребенком, если его вес от 500 граммов и срок беременности более 22 недель. Раньше выбиралось что-то одно: либо срок, либо вес. Сейчас, если малыш родился на срок больше 22 недель, но вес его меньше 500 граммов, ему дается 168 часов. Новорожденный доставляется в реанимацию, ему оказывается вся необходимая помощь, на него заводится карта развития плода. Если ему исполняется 168 часов, то он из статуса плода переходит в статус новорожденного ребенка. Кстати, так было в 2000-х годах, но тогда вес шел от 1 килограмма. Если рождался меньше, то он считался ребенком, когда проживет 168 часов. Только в этом случае выдавалось свидетельство о рождении. Это не относится к многоплодным, там не важно, какой вес – все сразу регистрируются как дети.
  
- Такой подход дает больше ясности для всех, разве не так?

- Здесь палка о двух концах. Это влияет на показатели младенческой смертности. Правда, Петербурга это мало касается, у нас всегда крайне редко умирали в течение первых двух суток. Но если говорить о выхаживании, инвалидизации, то это важно.

Вообще эти 22 недели беременности – очень дискуссионный вопрос во всем мире. Много стран, где отсчет критериев живорождения идет только от 24-й или от 25-й недели.

Есть страны, где по настоянию родителей родившемуся на 22-й неделе будут оказывать помощь, но родители предупреждаются о рисках в будущем, и в случае согласия на выхаживание родитель письменно соглашается с тем, что все риски (в том числе материальные) берет на себя.

- У нас не было намерений принять такой вариант?

- Это не российская история. Самое сложное в нашей специальности – не само лечение, а беседа с родителями. И ты никогда не будешь усугублять ситуацию, ты будешь максимально поддерживать семью.

- Врач не имеет права принимать самостоятельного решения даже в самых тяжелых случаях?

- Ты выходишь из реанимации, и крайне сложно сказать маме, мол, ну что вы хотели, он родился 500 граммов, когда видишь ее глаза. Ее, маму, ничего не интересует. Есть такие истории, когда даже при неизлечимом пороке развития женщины все равно рожают – пусть он проживет хотя бы 20 минут, но эти 20 минут побудет со мной. Тут сложно обсуждать, мы не были в такой ситуации, и мы можем смотреть только со стороны.

Если мать принимает такое решение – значит, это нужно матери, и мы не имеем никакого права свои доводы приводить. Мы можем только предупреждать.

Ребенок на ладошке

- Вы потом отслеживаете развитие своих пациентов?

- Для меня все дети, которые здесь, – самые прекрасные. Сейчас появились колоссальные ресурсы выхаживания. Родившиеся на совсем маленьком сроке и выращенные дети еще 5 лет назад и сейчас – две несравнимые в лучшую сторону разницы. Изменилась тактика выхаживания, появились новые препараты, аппаратура.

- Вы часто называете своих пациентов «хрустальными вазами».

- Когда ты выхаживаешь глубоко недоношенного ребенка, не надо лишний раз его трогать, в кювез залезать. Ты нарушаешь баланс: влажность, температуру. Не надо их провоцировать лишними движениями. Они очень хрупкие создания. Что говорить, если ребенок помещается на ладошке.

- Но его же надо лечить, реанимировать. Как, если он размером с ладонь?

- Реанимировать или оперировать еще и не одними руками, а стоят над ребенком, как правило, трое врачей. И добавьте к этому коронавирус. У нас было четыре реанимационных ребенка, и мои ребята-реаниматологи работали по 6 часов в СИЗах с этими детьми. Этих детишек везли в реанимационной машине из Боткина, у нас был запущен специальный блок.

Самый маленький ковид-положительный весил 1200 граммов. Он был с разрывом легкого, стоял дренаж. Лежал в больнице весь срок – в реанимации 2 месяца. Мама погибла от коронавирусной инфекции, ребенок остался с папой и бабушкой. При весе кило двести ковидная история – страшная. Для беременных страшная, для всех страшная. Поэтому, когда я слышу, что не все воспринимают COVID-19, не верят, я говорю: придите, посмотрите хотя бы на одну трагедию в семье.

- Почти все ваши анестезиологи-реаниматологи – мужчины. Почему?

- У нас действительно 95 процентов – мужчины. Они, может, и не шли бы сюда, если бы я за ними не охотилась. Почему мужчины? Потому что это абсолютно мужская специальность. Сама неонатология – это все такое женское: малыш, женщина, мама… У нас две женщины – заведующие отделениями патологии новорожденных. А что такое реанимация? Это все четко, быстро, огромное количество аппаратуры, техники. Наши реаниматологи часто, идя в ординатуру по анестезиологии-реанимации, сначала вообще понятия не имеют о неонатологии. В педиатрической, тем более во взрослой реанимации человек может пожаловаться на что-то, а у нас все вслепую. Это опыт, знания, просвещенность, даже начитанность, мгновенная реакция. Поэтому нужны парни. И абсолютно железные нервы.

- Так они и ходят с железными нервами?

- По-разному, но реанимация – это история мужская.

- Бывает, что ваши «мальчики» плачут, если не удается спасти?

- Бывает.