Диагноз СМА – спинальная мышечная атрофия – сейчас слышал, наверное, каждый. Месяца не проходит, чтобы в прессе не появилась история трагедии очередного маленького «смайлика» – так ласково называют детей с этим тяжелым диагнозом. Одна из целей таких публикаций – сбор денег на один из самых дорогих препаратов в мире, стоимость которого исчисляется миллионами рублей. Так ли он эффективен, какие есть способы предупредить и вылечить СМА?

Сколько в Петербурге «смайликов»

– Любовь Борисовна, сколько сейчас в Петербурге детей имеют диагноз СМА, какие еще тяжелые неврологические диагнозы у маленьких петербуржцев?

– Детское население города составляет около одного миллиона детей. На диспансерном учете у детских неврологов города (данные на начало 2020 года) состоят 7094 пациента с различной неврологической патологией. Более 4 тысяч детей (4031) имеют инвалидность, связанную именно с неврологической патологией.
С различными нервно-мышечными заболеваниями на учете у неврологов состоит 211 ребенок, из них, в свою очередь, 47 детей имеют диагноз СМА. Подчеркиваю: это речь о СМА, вызванной генетической патологией.

Кроме того, у неврологов наблюдаются дети с разнообразной неврологической патологией: эпилепсией, детским церебральным параличом (ДЦП), нейродегенеративными заболеваниями, последствиями острых нарушений мозгового кровообращения (инсульты), мигренью, редкими орфанными заболеваниями.

– Чем сейчас лечат спинальную мышечную атрофию?

– Начиная с 2019 года стал остро подниматься вопрос о первом в мире препарате для лечения СМА: «Спинраза», международное наименование – «Нусинерсен». Это препарат производства компании Biogen, одобренный в США в 2016 году. «Спинраза» начал проходить регистрацию и разрешение на введение в России в 2019 году, в Москве его зарегистрировали 16 августа 2019 года.

До регистрации в России  42 ребенка со СМА в нашей стране получали этот препарат от фирмы «Янссен» по программе раннего доступа – это международные программы, предполагающие применение препарата в особых случаях до его официальной регистрации. Это были дети из различных регионов России, введение препарата проводилось в клиниках Москвы, Новосибирска, Екатеринбурга.

Как только препарат разрешили в России, начались обращения родителей с целью назначить «Спинразу». Пациенты, которые к нам пришли с вопросами о назначении данного препарата, попали на первый консилиум в ноябре 2019 года. Все, кто подавал запросы, были проконсультированы, представлены на консилиум специалистов, решением которого было согласовано назначение данного препарата по жизненным показаниям.

Комитету по здравоохранению решение данных консилиумов было представлено для осуществления закупок препарата. В декабре Комитет по здравоохранению определил список 15 пациентов, которые будут обеспечены препаратом «Спинраза».
В Петербурге пациенты получают «Спинразу» с мая 2020 года, 7 человек из 15. На следующий год в бюджет также заложено приобретение данного лекарства в необходимых объемах.

– Сейчас ситуация со «Спинразой» изменилась?

– В настоящее время, с 13 августа 2020 года, Министерством здравоохранения РФ были приняты клинические рекомендации по лечению СМА, и «Спинраза» внесен в список обязательных препаратов при терапии СМА как патогенетическое средство – то есть средство, направленное на механизмы развития заболевания.

– Семь человек из 15. А остальные восемь?

– «Спинраза» вводится интратекально, то есть в спинномозговой канал, вводить его может только нейрохирург. В нашем городе введение выполняется на базе СПб ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий». Это очень непростая процедура. У детей со СМА, как правило, тяжелые деформации грудной клетки, сколиозы (деформации позвоночника) достаточно тяжелой степени, и есть родители, которые отказываются от данного способа введения.

– Есть еще два препарата. Расскажите о них, пожалуйста.

– Одним из достижений фарминдустрии является появление препарата в виде сиропа, производитель – фирма Roche, препарата «Рисдиплам», который находится в стадии регистрации в Минздраве РФ. Мы беседовали с родителями, и часть захотела принимать его.

В настоящее время, до регистрации препарата, фирма Roche предоставила программу «раннего доступа» – дорегистрационное введение, бесплатно, для пациентов со СМА 1 и 2 типа (в отличие от «Спинразы», где допустимы все типы СМА).

На сегодня один ребенок из нашего списка уже получает его в Педиатрическом университете в Петербурге, двое из списка – в НМИЦ им. В. А. Алмазова, планируется еще шесть пациентов (4 – не из списка), которые будут получать «Рисдиплам» (препарат уже получен).

Есть и еще один препарат – «Бранаплан», он пока в стадии клинических испытаний, которые проводятся на базе Центра Алмазова.

Сейчас российские фармацевтические компании также занимаются разработкой препаратов для генной терапии.

Ждем чуда

– Сейчас уже можно говорить о первых результатах применения «Спинразы»?

– Будем подводить итоги хотя бы через год. Лечение проходит по схеме: сначала каждые 2 недели 4 инъекции, а потом раз в 4 месяца еще 2 инъекции. Один флакон стоил тогда 8 миллионов рублей, сейчас идет речь о том, что стоимость будет немного снижена (до 5 миллионов рублей). Считается, что его надо принимать пожизненно. Но однозначно это сказать нельзя, ведь препарат используется около пяти лет. Какой будет отдаленный эффект – покажет время.

– И, наконец, самый дорогой препарат, о котором столько говорят, – «Золгенсма». Что вы о нем скажете?

– Не нужно думать, что это панацея – у каждого пациента будет своя реакция на препарат. Кому-то он подойдет, а кому-то – нет. «Золгенсма» был официально разрешен в США с 25 мая 2019 года, условно разрешен в Европе с 20 мая 2020 года. Вводится внутривенно, пишут, что однократно. Всего в мире было сделано около 600 инъекций.

До 2021 года в мире фирмой-изготовителем проводится лотерея. 100 доз препарата предоставляются на благотворительной основе. Врач заполняет анкету, и представители фирмы методом лотереи отбирают кандидатов. Четыре ребенка из России получили препарат именно таким образом.

Стоимость препарата – более 2 миллионов долларов. Он изготавливается для конкретного пациента. Клинические исследования по «Золгенсме» проводились у детей в возрасте до 8 месяцев, при этом в рекомендациях написано – до 2 лет и весом до 13,5 кг.

Перед назначением препарата у ребенка забирают кровь на антитела к аденовирусам, так как препарат произведен на их основе. Если у пациента есть антитела к аденовирусам, то препарат противопоказан, он просто не будет эффективен.

Только одна лаборатория в Европе осуществляет данное исследование крови, поэтому анализ отправляется за границу.

Если антител нет, то запускается процедура подготовки препарата на конкретного пациента, процесс занимает около 45 дней. Затем полученный препарат замораживается и в специальном контейнере, при минус 60 градусах транспортируется к месту назначения, где происходит размораживание. Перед введением препарата ребенку проводится курс гормонотерапии. После введения в течение месяца ребенок находится на гормональной терапии, чтобы подавить иммунный ответ и отторжение препарата.

Всего российским детям сделано 14 инъекцией «Золгенсмы», из них 3 – в НМИЦ им. В. А. Алмазова, 7 – в Московском НИКИ педиатрии имени Академика Ю. Е. Вельтищева, еще 4 – за границей.

– Пишут про волшебный эффект «Золгенсмы». Что вы скажете?

– Говорить об этом пока рано. В США клинические испытания начались в 2015 году, разрешен к применению препарат у детей только 25 мая 2019 года. Проводились клинические испытания, лотерея на весь мир – но однозначно говорить о том, что нас ждет дальше, мы не можем.

Обеспечивает ли одна инъекция выздоровление? Опять же – покажет время. Производитель прописывает, что «Золгенсма» показан четко до 2 лет. Дело в том, что нулевой и первый типы СМА – самые тяжелые, часто дети не доживают до 2 лет. Прошло мало времени для того, чтобы удостовериться в чудодейственном эффекте препарата. Кроме того, есть ряд противопоказаний для назначения данного лекарственного средства. В первую очередь это состояние печени пациента, наличие повышенных показателей ферментов печени, свертывающей системы крови, сердечных показателей.

– Известно, что семья одного из маленьких пациентов подала в суд с требованием, чтобы региональные власти закупили для ее сына, которому вот-вот должно было исполниться 2 года, «Золгенсму». Но суд отказал.

– Я присутствовала на этом суде. Суд отказал в связи с тем, что ребенок уже получает терапию другим препаратом, ребенок по возрасту не попадал в получатели лекарства, кроме того, он имел противопоказания для назначения данного препарата.

Если когда-нибудь «Золгенсма» будет разрешен в России, то применяться препарат будет только согласно инструкции изготовителя. Напомню: до 2 лет и весом до 13.5 кг. Но по большому счету то, что сейчас происходит, – это продолжаются еще клинические испытания. То есть только за деньги.

– Какие препараты сейчас в итоге принимают самые маленькие петербургские «смайлики»?

– На сегодня из маленьких детей до 2 лет один получает «Спинразу» в Первой детской больнице на Авангардной улице, один ребенок – родился в мае 2019 года – получает «Рисдиплам» в Педиатрическом университете. Есть девочка, которая получила и «Спинразу», и «Золгенсму» (препарат был получен за счет благотворителя). Она на тот момент была самым маленьким ребенком со СМА. Есть еще мальчик, которому 8 месяцев: он получает «Спинразу» в Первой детской, ему уже проведены 4 инъекции, на следующие 2 в этом году и последующие в 2021-м препарат уже зарезервирован, но родители хотят введения «Золгенсмы». В данном случае обеспечение препаратом «Золгенсма» возможно только на средства благотворителей.
Семеро детей в городе получают «Спинразу», на следующий год уже выделены средства на приобретение данного препарата, с учетом того, что количество пациентов может увеличиться (два ребенка в настоящее время находятся за границей и получают там лечение, но они возвращаются в Россию, и мы будем продолжать терапию).

Главное — город выделяет деньги, «Спинразу» дети будут получать, но все должно быть взвешено и дифференцировано. Лучше всего – раннее лечение, начиная с 12 недель.

Сейчас по этим препаратам создана рабочая группа, будем отслеживать всех. Разработаны шкалы оценки функциональных возможностей для пациентов, которые получают препарат (шкалы Хаммерсмита). Даже минимальные сдвиги будут видны, и за год можно будет сделать первые выводы.

– Как вы определяете, СМА это или что-то другое?

– Основное – ДНК-диагностика, в меньшей степени — электронейромиография. При 0-1 типе СМА, что с ребенком не все в порядке, видно сразу. Уже с роддома. У таких детей очень низкий мышечный тонус, даже на ощупь. Меняется структура мышечной ткани, нет коленных рефлексов, есть особые симптомы – фасцикуляции языка, характерная «поза лягушки», очень быстро образуются контрактуры, нет движений в руках, вялое сосание. Мы всегда спрашиваем про шевеления плода – если было вялое шевеление, уже настороженность есть.

При этом все неврологи знают, что дети со СМА очень красивые. У них длинные ресницы, они интеллектуально сохранны и часто даже превосходят сверстников по интеллекту.

– В вашей области, в неврологии, диагноз СМА – самый тяжелый?

– Нет, не самый. В зависимости от типа СМА. Есть еще лейкодистрофия Краббе, есть болезнь Канаванна, опухоли головного мозга, различные другие демиелинизирующие заболевания, туберозный склероз. Кстати, от него есть лекарства, тоже очень дорогие, и город их закупает для детей с данной патологией.

– Как раньше лечили спинальную мышечную атрофию?

– Раньше назначали курсы витаминов, потом пробовали противосудорожные препараты. Но всегда необходима дыхательная поддержка, мешок Амбу, в особых случаях – аппарат ИВЛ. Но если раньше со СМА 1 типа не доживали до 2 лет, то сейчас эти дети иногда переводятся во 2-й тип.

– Неужели во время беременности невозможно определить, будет СМА или нет?

– Нет. Для рождения малыша со СМА надо, чтобы оба рецессивных носителя совпали. Но и в таком случае вероятность в каждой беременности – 25 процентов, что будет больной ребенок со СМА. И даже если один ребенок – «смайлик», то совсем не факт, что и у другого будет это заболевание. Из методов пренатальной диагностики возможен только генетический тест.

– В чем смысл медико-генетического консультирования? Ведь невозможно сдать тесты на все генетические заболевания.

– Задача консультации – в выявлении наличия генетической болезни и профилактике последствий рождений больных детей. Они должны родителей предупредить, что надо обследоваться.

В Москве проводился пилотный проект в двух роддомах в течение года – тестирование новорожденных на наличие СМА. В правительстве в ближайшее время будет подниматься вопрос о введении тестирования в родильных домах новорожденных на наличие СМА. Можно сделать самим генетический анализ на СМА, но кому это в голову придет... Мы надеемся, что новые препараты помогут бороться с этим заболеванием.

Наша справка

Что такое СМА: спинальные мышечные атрофии (СМА) — группа генетических заболеваний, приводящих к прогрессивному развитию слабости мышц и их атрофии.
Распространенность: 1 случай на 6-10 тысяч новорожденных. Носитель заболевания — каждый 40-60-й человек.