Яндекс.Метрика
  • Марина Бойцова

Патологоанатом рассказала, как формируется статистика смертности от коронавируса

Читайте также в интервью главного внештатного специалиста Комитета по здравоохранению по патологической анатомии, доктора медицинских наук, профессора Маргариты Рыбаковой, насколько живуч SARS-CoV-2
Фото: Александр Глуз/ «Петербургский дневник»

– Маргарита Григорьевна, известно, что в городском здравоохранении работает более 200 врачей-патологоанатомов при потребности в два раза больше. Почему возникла такая большая нехватка специалистов? 

– Выпускники вузов все реже стали приходить в нашу интересную и важную специальность. И на сегодняшний день укомплектованность штатами у нас в городе около 40 процентов. Мало кто знает, что около 80 процентов работы патологоанатома – это прижизненная диагностика биопсийного (когда разными методами берется небольшой кусочек ткани из очага патологического процесса) и операционного материала.

От заключения морфолога-патологоанатома зависит, какое заболевание определят у пациента: доброкачественная или злокачественная опухоль, или только воспаление, или предраковый процесс.

Современные методы морфологического исследования помогают судить о прогнозе заболевания, а вместе с молекулярно-генетическими методами – определять таргетную (то есть целенаправленную) терапию.

Сегодня все органы доступны для прижизненной диагностики, что позволяет четко решить вопрос по биопсии о злокачественности процесса, а при исследовании операционного материала – определить объем, распространенность, характер взаимодействия с окружающими неизменными тканями.

А другая часть работы патологоанатома – определить первоначальную причину смерти. При этом необходимо учитывать всю известную информацию о данном случае, полученную в результате клинических, лабораторных и морфологических исследований.

У человека может быть одно заболевание, а может и несколько. Это называется коморбидность (то есть сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени). И из этого множества представленных заболеваний надо установить основное, которое явилось первопричиной смерти.

– Для чего нужна комиссия по анализу летальных исходов, в которую вы входите? 

– Люди, умершие от инфекционных заболеваний, подвергаются аутопсии (то есть вскрытию) – это требует закон «Об охране здоровья».
Для объективной оценки установления основной причины смерти в Петербурге еще в 2009 году была создана комиссия по изучению летальных исходов от гриппа и других инфекционных заболеваний. В нее входят известные инфекционисты и патологоанатомы. В настоящее время комиссию возглавляет профессор Константин Жданов.

Фото: Александр Глуз/ «Петербургский дневник»

– В период пандемии комиссия оказалась особенно востребованной? 

– ВОЗ 16 апреля 2020 года выпустила методические указания об установлении причинной последовательности, приводящей к смерти при COVID-19. Эта последовательность должна четко прослеживаться – начиная от заболевания коронавирусной инфекцией как от первой причины, приведшей к смерти, до состояния, непосредственно приведшего к смерти.

Кроме того, требования по консультированию случаев смерти от COVID-19 с экспертами приведены и во временных рекомендациях Минздрава. В комиссию по изучению летальных исходов направляются медицинские карты, протоколы патологоанатомического исследования и гистологические препараты, анализ которых позволяет установить истинную причину смерти и, таким образом, давать обоснованную статистику.

– Как устанавливают причины смерти? 

– Существует несколько механизмов смерти: сердечный, почечный, мозговой, печеночный. И полиорганная недостаточность, когда одновременно несколько органов выходит за пределы своих функциональных возможностей и это приводит к смерти.

На часть вопросов о механизме смерти можно ответить сразу после вскрытия. Но этого недостаточно, необходимо еще исследовать измененные ткани микроскопически, чтобы определить, какие структурные процессы лежат в основе нарушения функции.

– О работе патологоанатомов заговорили с началом эпидемии COVID-19, когда зазвучали вердикты по анализу летальных исходов. Как вы работали первое время? 

– Когда началась пандемия, у нас было мало основополагающих документов. Учитывая объявленную вторую группу патогенности для этого вируса, мы действовали по инструкциям, определяющим правила работы с особо опасными инфекциями. В каждом патологоанатомическом отделении имеются укладки со средствами индивидуальной защиты, но это все мы знали теоретически, а практически на первых порах было много сложностей.

Мы не предполагали, что это столь агрессивная инфекция, и многие сотрудники болели даже со смертельным исходом. Необходимо было соблюдать сроки фиксации (обработки материала для микроскопирования). На это положено 72 часа, чтобы обезопасить дальнейшую работу – сложный процесс изготовления гистологических препаратов.

На окончательное оформление протоколов патологоанатомических исследований и установление окончательного диагноза (напомню, сразу после вскрытия мы оформляем предварительный диагноз) нам отводится 30 дней.

К сожалению, мы не укладываемся в эти сроки, это обусловлено большим количеством вскрытий при недостаточной укомплектованности штатами, так как необходимо и ежедневно быть на аутопсиях, и оформлять документацию.

– Вы работали в СИЗах? 

– У нас в городе практически нет специально приспособленных секционных залов с соответствующей вентиляцией. Работали с тем, что есть, это еще раз свидетельствует о необходимости модернизации патологоанатомической службы.

Да и с СИЗами вначале были проблемы и по количеству, и по качеству, и по умению пользоваться – особенно как снять инфицированный костюм. Да и вначале мы не предполагали, насколько агрессивен вирус SARS-CoV-2. При соблюдении всех правил техники безопасности во время аутопсии сложно заразиться, но, к сожалению, в наших подразделениях было трудно разделить красную и чистую зоны.

– Вирус-долгожитель SARSCoV-2 умирает вместе с «хозяином», с человеком? 

– Трудно сказать. Мы вскрывали и на пятые сутки после смерти при прижизненно подтвержденном COVID19 – и получали положительный ответ на наличие РНК вируса. У некоторых умерших и на тридцатые сутки были положительные результаты на COVID-19. У этого вируса есть определенные особенности. Он, несмотря на лечение, может прогрессировать, захватывая все новые и новые органы.

– Почему столько измененных диагнозов, причин смерти? Сначала одна причина, потом другая. 

– На вскрытии мы видим, что это пневмония, но мы не можем определить ее этиологию, то есть возбудителя – вирус, бактерии, грибы. Прижизненные лабораторные исследования не проводились. А нам необходимо выдать медицинское свидетельство о смерти, и мы можем написать только «пневмония как основная причина смерти». Но через 7-10 дней приходит ответ вирусологического исследования об обнаружении вируса SARS-CoV-2 в образцах тканей. Следовательно, мы выписываем новое свидетельство о смерти и отправляем в статистику.

– И так в каждом случае? 

– Так в каждом случае. Но если прижизненно был положительный COVID-19, то на этом основании мы ставим диагноз. Но может прижизненно быть коронавирус, а на вскрытии пневмонии нет. Зато бывает, что у человека прижизненно был инфаркт и он умирает от сердечной недостаточности. Мы в этом случае причиной ставим инфаркт, а COVID-19 – сопутствующий диагноз, и тогда снова COVID-19 в статистику не попадает, там оказывается инфаркт. Да, коронавирусная инфекция могла повлиять на сердце. Но как это доказать?

В статистику попадет только первое основное заболевание. Вот недавняя история: бронхиальная астма и COVID-19. И там, и там – дыхательная недостаточность. Но нет, при бронхиальной астме смерть от дыхательной недостаточности совсем другая, и это видно на вскрытии. Однако при этом основным диагнозом будет астма. Да, COVID-19 повлиял на нее, но человек умер не от той дыхательной недостаточности.

– Когда можно будет говорить об окончании пандемии? 

– Мы сейчас еще обрабатываем протоколы за июнь – после майского всплеска заболеваемости. В июле был военно-морской парад, возможно, снова пойдет заболеваемость. Поэтому ограничения в начале эпидемии были правильными, и они обоснованны до тех пор, пока не будет коллективного иммунитета, вакцины и специфических препаратов, в достатке влияющих на вирус. Но мы никогда не знаем, по какому сценарию пойдет процесс. Либо я минимально отделаюсь с 25 процентами поражения легкого, либо я уйду в ситуацию, когда везде тромбы.

– А когда сформируется этот коллективный иммунитет?

– В феврале. Есть способы посчитать эмпирически. Но на этом фоне будет грипп, и они будут тяжело сочетаться. У нас уже были два случая гриппа с коронавирусной инфекцией.

Закрыть