Как попасть к врачу в выходной или праздничный день, можно ли быстро записаться к специалисту, исчезнет ли проблема лекарств для льготников и сколько медучреждений откроется в городе в ближайшее время? На эти и другие вопросы отвечает председатель Комитета по здравоохранению Петербурга Дмитрий Лисовец.
 
Приоритетные направления национального проекта в сфере здравоохранения известны и, конечно, не пройдут мимо Санкт-Петербурга. Это развитие первичной медико-санитарной помощи, включая ликвидацию кадрового дефицита; обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год; совершенствование помощи матерям и детям; снижение смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Дмитрий Лисовец знаком с проблемами не понаслышке: и как врач, и как успешный руководитель – в течение 12 лет он был замглавврача одного из лучших городских стационаров – больницы №40 в Курортном районе Петербурга.

Медицина начинается с поликлиники

– Дмитрий Геннадьевич, какое направление нацпроекта вы бы назвали приоритетным именно для Санкт-Петербурга и что, собственно, это все дает обычному пациенту?

– Направления нацпроектов в сфере здравоохранения сложно выстроить по степени их приоритетности. Но мы понимаем, что развитие первичной медико-санитарной помощи – это основной способ решения всех остальных задач и достижения требуемых результатов. Не секрет, что амбулаторная сеть, поликлиники даже в сознании врачей всегда были на периферии, считалось, что ничего более важного, чем стационарная сеть, быть не может. А оказалось, что это совсем не так. Напомню, что здоровье человека непосредственно от вмешательства медицины зависит всего на 15%, а все остальное – это вовлеченность самого пациента в сохранение его собственного здоровья.

Известно, что 60% эффективности медицинских мероприятий определяется именно профилактическими мероприятиями. А где, как не в первичном звене, такая профилактика должна осуществляться? Поэтому основной акцент в преобразованиях должен быть сделан на развитие первичной медико-санитарной помощи. Повышению вовлеченности граждан в систему заботы о здоровье должна прежде всего способствовать всероссийская диспансеризация в этом году. Мы постепенно наращивали категории граждан, подлежащих осмотрам. В этом году программы профосмотров охватят все взрослое население. Суммарно в Петербурге ее пройдут около 2 миллионов 100 тысяч человек – 1 миллион 777 тысяч взрослых плюс 300 тысяч детей. Это первое направление развития сети.

– А второе?

– Второе – наделение первичного звена функциями не перевалочного пункта, куда пациент пришел с насморком и получил больничный лист, а полноценного лечебно-диагностического звена. Планируется развитие института врачей общей практики, которые обладают большими навыками и полномочиями, развитие амбулаторных районных онкоцентров, а также освобождение врачей от непомерной бумажной работы за счет повсеместного внедрения информационных технологий. Все это должно привести к повышению качества медицинской помощи на этапе амбулаторной помощи. Поликлиники действительно меняются, и очень заметно. Открытые регистратуры, быстрая запись практически к любому врачу, разделение потоков, вежливый персонал. Так работают уже не менее 50 поликлиник города. Но что дальше?

Отсутствие очередей, которое сейчас заметили петербуржцы, – это первый, самый несложный, но необходимый этап на уровне бережливой поликлиники. Достаточно организовать пространство, удобную запись и разделить потоки. Еще в начале года мы обсуждали, какие шаги необходимы прежде всего, какие из них будут понятны и однозначно приняты пациентами.

Второе – это организация работы врача, исключающая профессиональное выгорание, в том числе за счет сокращения работы с документацией, организации рабочего пространства в кабинете, увеличения непосредственной работы с пациентом. Крайне важно, чтобы врач имел возможность совершенствовать свои профессиональные навыки, получать новые знания.

Третий блок бережливых технологий направлен на стандартизацию процессов, изменение подхода персонала к работе с материальными средствами: повышение эффективности использования оборудования, содержания зданий.

– То есть, получается, все это можно решить? А ведь пару лет назад, когда только заговорили о бережливых поликлиниках, это воспринималось скептически не только пациентами, но и медиками.

– Самые важные преобразования начинаются именно с человека. И Росатом, когда начинал проект бережливых поликлиник, не случайно подчеркивал, что самое важное условие для успешной реализации проекта – это вовлеченность персонала. Руководитель должен осознавать необходимость изменений. На совещании с главными врачами мы также слышали, что те, кто не начал работать в этом проекте, высказывали сомнения. Но еще год-другой, и процесс охватит все амбулаторно-поликлинические организации. И тогда те поликлиники, которым сейчас радуются пациенты, будут восприниматься не как единичный случай, не как рекламная картинка, а как норма. Сложно оставаться в стороне, когда рядом с тобой работают по-новому, а ты остаешься на периферии, в серых стенах и с очередями. Уже и главы районов вовлечены в процесс преобразования поликлиник. Когда у соседей все в новом формате, ты должен быть не хуже.

Оптимальная оптимизация

– Какое направление сами считаете самым проблемным для города?

– Основные усилия мы сейчас направляем на амбулаторную сеть, на то, чтобы пациент мог получить основную помощь в поликлинике. Врач должен иметь возможность принять пациента, должен иметь соответствующую квалификацию. Тогда это позволит решить несколько проблем: нам не потребуется наращивать количество коек (недавно посчитали, и оказалось, что Петербург – один из лидеров по количеству коек в пересчете на 10 тысяч населения). За счет повышения эффективности работы поликлиник сократится нагрузка на скорую и неотложную помощь, на стационары. Человек должен заниматься своим здоровьем регулярно, а не только когда возникает неотложное состояние. Пациент должен осознать, что профилактика выгодна прежде всего для него самого.

– Вы говорите, что в Петербурге слишком много коек. При этом известны случаи, когда пациенты лежат в коридорах. Как это понимать? Где же тогда оптимизация?

– Общее количество коек в городе действительно немалое, в том числе за счет большого числа федеральных, ведомственных медицинских учреждений. Однако эти организации оказывают преимущественно высокотехнологичную помощь, то есть они вовлекаются в процесс лечения на том этапе, когда требуется дорогостоящая помощь. Специализированных коек у нас достаточно. При этом нам необходимы койки для паллиативной помощи, прежде всего – койки сестринского ухода. В городских больницах часто возникают сложные ситуации, когда одинокие, обездоленные люди не могут быть выписаны домой, так как за ними некому ухаживать. И это, пожалуй, самое проблемное направление. Поэтому процесс оптимизации должен быть продуман и отработан. Необходимо рассчитать, какие койки в избытке, чтобы за счет их перепрофилирования развернуть недостающие.

– Ваши коллеги из Комитета по социальной политике говорят, что коек сестринского ухода в домах-интернатах для пациентов, которым необходим постоянный уход, сейчас достаточно – причем как в городских, так и в частных, с которыми у города есть договоренность о бесплатных местах.

– И нам так говорят, но перечень документов для оформления туда насчитывает не один десяток, и это долгий процесс. Поэтому мы договорились в крупных стационарах привлечь к работе социальных участковых, которые будут курировать таких людей и помогать им. Вопрос уже решается.

– Человек внезапно заболел в выходной или праздничный день. Ситуация не экстренная, скорую помощь не вызовешь, но и до начала работы поликлиники не дотерпеть. Куда обращаться в выходной день? Или только в платные службы?

– Поэтому мы и говорим о том, что медицинская помощь должна быть преимущественно плановая. Не ждать воскресенья, когда состояние уже не позволяет потерпеть еще денек, а обратиться за помощью и лечиться своевременно. Мы максимально увеличиваем время работы поликлиник, часть из них уже работает и по субботам. Но не следует рассчитывать, что вся поликлиника будет работать 7 дней в неделю. Сейчас в поликлиниках открываются кабинеты неотложной помощи, которые будут работать в субботу и воскресенье, и эта практика будет тиражироваться. Человек может вызвать бригаду неотложной помощи, а может сам прийти в кабинет в поликлинику. Но если пока такой возможности нет, следует обращаться в приемное отделение ближайшей больницы. Это правильно, и не следует опасаться, что пациента не примут. Но нужно быть готовыми к тому, что в стационарах существует сортировка: кому-то оказывают помощь в первую очередь при наличии жизнеугрожающего состояния, кому-то – во вторую, если состояние пациента не представляет непосредственной угрозы для жизни.

Где льготные лекарства

– В нашу редакцию постоянно поступают жалобы на проблемы с получением лекарств для льготников – как региональных, так и федеральных. Вам наверняка эта проблема известна...

– Это самая больная тема, и об этом говорит количество обращений в Комитет по здравоохранению. Связано это с тем, что в Санкт-Петербурге значительная часть федеральных льготников, имеющих право на получение лекарств, монетизировали ее. Что это значит? Право на лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении имеют порядка 650 тысяч человек, однако сохранили право льготного лекарственного обеспечения менее четверти из них. Остальные выбрали деньги. Между тем выделяемое из федерального бюджета финансирование обеспечения инвалидов зависит от количества федеральных льготников, сохранивших данное право, а также норматива финансовых затрат на одного человека.

В 2019 году этот норматив в месяц составляет 860,6 рубля. В значительном числе случаев лечение стоит кратно дороже. Поэтому Санкт-Петербург, в отличие от большинства других регионов, софинансирует закупку льготных лекарств для федеральных льготников в доле, которая значительно превышает федеральное финансирование. Постоянно появляются новые лекарства, часто очень дорогостоящие. О них знают медицинские работники, о них осведомлены пациенты и врачи. И врачебные комиссии обоснованно назначают такие препараты. Например, стоимость лечения одного пациента, страдающего ревматоидным артритом, болезнью Крона или псориазом, составляет от 60 до 80 тысяч рублей в месяц. В результате всего вышеперечисленного и формируется дефицит. Обеспечение федеральных льготников лекарствами ложится на региональный бюджет, который не справляется с повышенной нагрузкой.

– То есть федеральные деньги приходят без проблем, дело не в них?

– Средства приходят в город в феврале. В этом году у нас был запас препаратов, приобретенных в прошлом году, который позволил без каких-либо проблем пережить первые три месяца. Но когда начинаются закупочные процедуры, то также возможны проблемные ситуации. В том числе из-за того, что зарегистрированные цены на препараты не привлекают поставщиков. В результате проводятся повторные аукционы и процесс поставки необходимых лекарственных препаратов затягивается. Но для пациента важна не причина, а результат. Мы прикладываем все усилия, чтобы минимизировать проблемы с лекарственным обеспечением.

– Но как тогда возникают истории вроде прошлогодней, когда склады центральной фармбазы оказались заполнены просроченными препаратами?

– В текущих условиях закупок это невозможно. Ранее это связано было с тем, что формировался пул невостребованных препаратов, когда фактически отсутствовал учет пациентов, не было регистра по определенным заболеваниям и составление заявки шло не комиссионно, а только на основании мнения главных специалистов. Ими планировалось, что оказание помощи потребует такого-то количества препаратов. Но, к сожалению, этого не происходило.

Еще один момент, который объясняет наличие нереализованных препаратов: в последние годы очень активизировался процесс ввода на рынок новых препаратов, которые эффективнее, удобнее в применении, лучше их переносимость. Соответственно, те препараты, которые были закуплены, мгновенно устаревали и оказывались невостребованными. Пациенты массово отказывались от них и обоснованно требовали назначения новых лекарственных средств.

Сейчас главные специалисты так же первично формируют заявку, но решение о том, сколько и каких препаратов закупать, принимается комиссионно. Чтобы минимизировать риски, все это начинается в середине весны и происходит не единожды.

– Что делать человеку, если у него конкретная проблема с конкретным лекарством?

– Чаще всего такая проблема решается индивидуально. Если это препараты, которые могут быть заменены на аналогичные, то пациенту предлагается такая замена.

Ждать перемен

– Каких изменений в плане строительства и ремонта мы ждем в ближайшее время?

– Открыт Центр мужского репродуктивного здоровья на базе амбулаторно-поликлинического отделения Центра планирования семьи и репродукции, завершается строительство нового здания роддома №9 для организации перинатального центра на 270 коек на улице Орджоникидзе.

Родильный дом №18 получает статус перинатального центра третьего уровня, поэтому сможет принимать самых сложных рожениц. При нем открывается акушерский дистанционный консультативный центр. Специалисты будут определять логистику беременных в акушерские стационары в зависимости от ситуации.

Кроме того, уже в 2019 году будет закончена реконструкция корпуса больницы Святителя Луки, построено здание детской поликлиники при городской больнице №40 Курортного района, будут открыты два здания двух подстанций скорой помощи, а также завершится реконструкция здания Бюро судебно-медицинской экспертизы. В 2020 году запланировано строительство подстанции скорой помощи на Ленинском проспекте, завершится строительство двух поликлиник в Красном Селе (детской и взрослой), а также поликлиники в Стрельне.

В 2020 году закончится ремонт терапевтического корпуса больницы №15 на Авангардной улице – ремонт был специально организован поэтапно, чтобы не лишать Юго-Запад города стационара. Сейчас идет ремонт неврологического отделения Госпиталя для ветеранов войн, оперблока Елизаветинской и отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Александровской больницы. Продолжается капремонт инфекционного отделения детской инфекционной больницы Святой Ольги. А вот с детской инфекционной больницей на Васильевском острове вопрос пока решается.

– Еще одно новшество, о котором сейчас говорят, – создание Медицинского совета, или Совета по развитию здравоохранения. Зачем он нужен и кто туда войдет?

– Каждое решение властей, которое затрагивает интересы пациентов и персонала, вызывает социальный отклик. И чтобы горожане видели и верили, что все делается в их интересах, создается этот совет. Необходимо, чтобы люди, отвечающие за развитие здравоохранения, принимали ответственные решения. Мы планируем позвать в совет специалистов, которые долго и эффективно работали в сфере здравоохранения, знают его проблемы. Надеемся привлечь ученых, академиков – у них есть опыт и при этом они не будут лоббировать интересы каких-либо медицинских организаций. Планируется, что в рабочих группах Комитета по здравоохранению первично будет обсуждаться актуальная проблема, будут формироваться возможные решения, после чего самые социально значимые вопросы будут выноситься на обсуждение Медсовета.

– Дефицит кадров – одна из актуальных проблем, он очень ощутим. И как его решить?

– Мы уже говорили о существующей возможности доплат, в том числе и молодым специалистам, за счет средств страхового запаса ТФОМС. При этом дополнительные средства стимулирования заработной платы будут направляться только в те учреждения, в которых будет эффективная кадровая политика. В следующем году сумма на доплаты запланирована в 3 раза больше, чем сейчас.

– Где наиболее остро ощущается дефицит кадров?

– В первичном звене и в скорой помощи (в последней дефицит – около 900 человек). Особенно остро эта проблема встала из-за того, что теперь подготовка врача для работы на скорой помощи занимает 2 года. Поэтому мы уверены, что процесс, который уже давно идет в странах Запада, когда экстренная помощь оказывается не бригадами врачей, а, например, работниками со средним медицинским образованием, будет происходить и в России. Основная функция скорой помощи – своевременно оказать экстренную помощь, сохранить жизнь на этапе транспортировки и быстро доставить в пациента стационар. На этапе скорой медицинской помощи осуществляется синдромальное лечение. Поэтому основной индикатор оценки работы СМП – время доезда бригады до пациента. Это самое важное. От этого зависит жизнь пациента, а не от того, врач какой специальности к нему прибыл.

– И личный вопрос: вы долго сопротивлялись, когда вас позвали занять это кресло?

– Принять решение было непросто. И сейчас работать непросто, но интересно.

ЦИФРА:
В 2019 году 110 городских поликлиник (75 детских и 35 взрослых) перейдут на бережливые технологии.