Что надо изменить в диспансеризации, как реорганизовать работу амбулаторного звена и районных онкологов, чтобы победить рак, рассказывает директор НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова Алексей Беляев.

Алексей Беляев – профессор, доктор медицинских наук. НМИЦ онкологии в Песочном он возглавляет с 2010 года, являясь главным внештатным онкологом Северо-Западного федерального округа.

ПЕТЕРБУРГ – В ПЕРВОЙ ДЕСЯТКЕ ПО РАКУ

- Алексей Михайлович, в последние годы Петербург является одним из лидеров по количеству онкологических заболеваний в России, мы втрое опережаем по заболеваемости среднероссийские показатели. Это объясняется только диагностикой или же есть другие причины роста онкопатологии? 

- По структуре заболеваемости Петербург, СЗФО и другие регионы идентичны, могут отличаться некоторой вариацией и динамикой. У женщин больше показатель заболеваемости раком молочной железы, кожи, шейки матки, колоректальным раком. У мужчин лидирует рак легкого, колоректальный рак и рак желудка. Но нас особенно тревожит опасная тенденция: в России растет смертность от рака шейки матки у молодых женщин до 45 лет. И с 2015 года в России количество умерших от этого вида рака среди молодых женщин (до 45 лет) больше всего – даже больше, чем при раке груди. Если сравнивать статистику смертности от рака шейки матки у молодых женщин, то у нас отрицательная динамика, и это проблема. В Петербурге один из самых высоких показателей смертности от рака молочной железы в России. Почему так? С этим надо разбираться.

Еще одна тревожная тенденция больших городов – высокая смертность от рака легких у женщин, и этот показатель растет. Каждый год в Петербурге умирают 500 женщин от рака легкого. Мужчины чаще болеют раком легкого, поскольку курят, но мужчины сейчас бросают курить. Если же взять объединенные показатели смертности – у мужчин и у женщин, то на первом месте – колоректальный рак. Но надо сказать, что в Петербурге в отличие от других регионов смертность от него в последние годы все же снижается, в то время как во многих субъектах СЗФО этот показатель растет. Вероятнее всего, в нашем городе больше занимаются скринингом этого вида рака, чем в других регионах. Когда в регионе занимаются скринингом, всегда получается рост заболеваемости. При этом у нас нет популяционного скрининга рака как такового (охват более 50% населения), у нас – так называемый оппортунистический скрининг с низким охватом здорового мужского населения. И даже при таких условиях виден рост заболеваемости. 

СКРИНИНГ, А НЕ ПРОФАНАЦИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

- Известно, что сейчас рак шейки матки можно предупредить с помощью вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ), который его и вызывает. В чем же проблема?

- Систему профилактики в целом и рака шейки матки в частности, вообще, необходимо существенно совершенствовать. В Петербурге низкая заболеваемость, то есть выявляемость этого вида опухолей. Согласно принципам доказательной медицины подтверждена эффективность скрининга по снижению смертности от рака молочной железы, шейки матки и колоректального рака. В  настоящее время мы можем говорить об эффективности скрининга лишь при этих трех онкологических заболеваний. Очень важно по степени социальной значимости заболевания выявлять как можно раньше рак предстательной железы, рак легкого, но даже в мегаполисах пока нет такой возможности, мы не готовы технически, кадрами, опытом и т. д.

- Насколько эффективна диспансеризация и что необходимо изменить для более качественного выявления онкопатологии?

- Первичная и вторичная профилактика позволяет на 40-60% снизить смертность от онкологических заболеваний. А для некоторых онкологических заболеваний и значительно более эффективно! Вакцинацию от папилломавирусной инфекции  как первичную профилактику рака шейки матки также надо активно продвигать. Вместе со скринингом вакцинация позволяет на 80% снизить количество заболеваний раком шейки матки. Вторичная профилактика – это выявление ранних неклинических форм рака, и это в первую очередь скрининг. Однако скрининг – это не диспансеризация. Скрининг требует особой организации процесса, обученных специалистов, системы вызова участников скрининга. Этого нет в диспансеризации.

Больше всего мы продвинулись по скринингу рака молочной железы. Однако охват скрининговой программой должен быть не менее 50% населения группы риска, используется только цифровая маммография, исследования должны быть качественными. И должна быть отработана система мероприятий – алгоритм действия с пациентами, у которых имеется образование с подозрением на рак, выявленное в процессе скрининга. Наша диспансеризация из года в год совершенствуется. Вносятся изменения и поправки по срокам, возрасту и требования к повышению качества методик исследования. Но до сих пор, к сожалению, можно констатировать низкий охват населения диспансеризацией, недостаточное качество исследования и квалификацию специалистов, отсутствие системы контроля качества исследований.

- Онкологи постоянно говорят о необходимости более качественной работы амбулаторного звена по диагностике и маршрутизации пациентов. Оцените, пожалуйста, нынешнюю ситуацию.

- В Петербурге проблемы амбулаторного этапа онкологической службы ущербны и типичны для всей России. Процесс от подозрения на наличие рака у пациента до специализированного этапа лечения долгий, и очень важно, чтобы на выходе из него пациент был подготовлен к госпитализации для лечения. Проблема догоспитального этапа: дефицит кадров, отсутствие достаточного современного оборудования, нерациональная организация маршрутизации пациента. В первичном звене не хватает до 80% онкологов! Попасть на прием к онкологу сложно.

Однако имеются строго регламентированные сроки, установленные Минздравом, и их надо соблюсти. Но одно дело – выставить сроки, и другое – видеть реальность. Принято разумное решение сконцентрировать диагностические технологии в виде ЦАОПов – центров амбулаторной онкологической помощи. Такая организация, вероятно, позволит оперативно обследовать пациента. Регламентирующие сроки этого этапа еще более жесткие – 1 сутки! В каждом субъекте ЦАОПы будут создаваться с учетом особенностей региона. Прежде всего там, где уже есть соответствующая инфраструктура и опыт работы. В Петербурге таких центров планируется создать девять, в Ленобласти – четыре.

Также планируется создание референсных центров – подразделений экспертного уровня для сложных видов диагностики. Работа этих центров позволит повышать квалификацию специалистов и выполнять экспертизу исследований прикрепленных лабораторий и подразделений, создать второе мнение, помогать в сложных технологиях. На федеральные центры надо возложить сложные, дорогие и редкие диагностические и лечебные технологии. Надо усилить ответственность за выполнение медицинских рекомендаций и стандартов при диагностике и лечении.

«Надо обучать, переоснащать, правильно организовывать работу учреждений на региональном уровне. Надо организовать контроль качества диагностики и лечения в регионах, чтобы пациент не пострадал и быстро получил лечение», – отметил Алексей Беляев. 

СПРАВКА:

Первичная и вторичная профилактика позволяет на 40-60% снизить смертность от онкологических заболеваний.

130 тысяч онкобольных было в Петербурге в 2017 году, в том числе более 26 тысяч из них – впервые выявленные случаи. 

На 18,44% увеличилась заболеваемость раком за последние 7 лет. В 2010 году показатель был 225,33, а в 2017-м – 266,89 на 100 тыс. населения.

80% онкологов не хватает в первичном звене.