Правительство России занялось реорганизацией отрасли медицины, которая предназначена для лечения болезней старческого возраста. Северная столица как самый «пожилой» город России не может остаться в стороне от этого крайне актуального вопроса. 

Минздрав принял решение о подготовке новых стандартов врача-гериатра, которые будут соответствовать современным требованиям. В 2018 году внедряются программы ординатуры и программы дополнительного образования по специальности «гериатрия». Ожидается, что за три года будет обучено более 3,5 тыс. врачей-гериатров, а также усиливаться территориальные медучреждения, где доля пожилого населения превышает 40%. Дополнительно тонкостям работы с пожилыми будут обучаться психологи, соцработники и другие специалисты по направлению «социальная и психологическая помощь в гериатрии».

О некоторых проблемах гериатрической службы рассказывает профессор кафедры факультетской терапии им.В.А.Вальдмана Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Лидия Хорошинина. Она имеет более чем 30-летний стаж работы в гериатрии.

Где зарождалась гериатрия

Лидия Павловна, насколько эта проблема назрела, особенно с учетом специфики Санкт-Петербурга, и как работает гериатрическая служба в нашем городе?

Предлагаю определиться с терминологией. Геронтология - это наука о закономерностях процессов старения любых организмов, гериатрия в буквальном переводе означает «стариков лечение», поэтому геронтологической службы нет, а гериатрическая помощь (служба) населению есть. О том, что гериатрические проблемы важны для общества, свидетельствуют цифры: страна считается «старой» по народонаселению, если в ней проживает больше 7% людей старших возрастных групп. В нашем городе, в 2015 году, насчитывалось свыше 25% граждан этой социальной группы, для сравнения: в РФ, на начало 2013 года – почти 13%.

Гериатрическая служба существует в нашем городе с семидесятых годов ХХ века, когда в соответствии с приказом МЗ СССР № 347 от 19.04.1977, п.3, в порядке эксперимента, организовывались консультативные гериатрические кабинеты в Москве, Ленинграде, Новосибирске, Свердловске и других крупных промышленных центрах страны. В Ленинграде/Санкт-Петербурге, как ни в каком другом городе РФ, гериатрия получила особое развитие: усилиями первого главного гериатра Ленинграда Эллы Пушковой и ее соратников была создана 2-х уровневая система гериатрической медико-социальной службы - амбулаторное звено (сеть гериатрических районных центров и кабинетов при поликлиниках), стационарное (гериатрические больницы); был основан городской гериатрический центр, который оказывал стационарную и амбулаторную помощь людям старших возрастных групп, а также являлся методическим центром, организующим практическую работу гериатров в Ленинграде.

В Ленинграде проводилась большая работа по созданию и поддержке гериатрической службы, это всегда происходило при поддержке администрации города, поэтому я искренне рада вниманию вице–губернатора СПб Анны Митяниной к проблеме дальнейшего развития гериатрической помощи и верю, что гериатрия в СПб получит свое качественное развитие, причем в ближайшее время.

Но сегодня проблем хватает. Каковы основные?

Важнейшая из них – это недостаточность знаний по гериатрии у врачей терапевтического профиля как в стационаре, так и в поликлиниках, что обусловлено объективными причинами. В медицинских высших учебных заведениях, в рамках современного образовательного стандарта, студентов не обучают гериатрии, а после окончания института врач не обязан проходить регулярное усовершенствование по гериатрии, когда он получает, например, сертификат, врачебную категорию или проходит аккредитацию.

Поскольку среди пациентов поликлиник и стационаров преобладают люди пожилого и старческого возраста, то многие врачи учатся гериатрии на практике, а это очень высокая цена: цена здоровья, а иногда и жизни наших ближайших престарелых родственников.

Как сегодня учат этой специальности?

Понятно, что обучение гериатрии требует, чтобы и преподаватель высшей школы был человеком профессиональным, однако, в настоящее время в нашем городе не существует самостоятельной кафедры гериатрии. Тем не менее, врачи могут обучаться этой дисциплине, например, на курсе гериатрии при кафедре факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана (лечебный факультет) Государственного педиатрического медицинского университета (ГПМУ). В этом университете организованы циклы тематического усовершенствования врачей по гериатрии: для терапевтов- сертификационный цикл «Терапия с основами геронтологии и гериатрии» (144 часа); для гериатров – сертификационный цикл «Геронтология и гериатрия» (144 часа); недельный курс «Терапия: гериатрическая гастроэнтерология» и «Терапия: избранные вопросы гериатрии». Обучение в ГПМУ позволит из терапевтов переквалифицироваться в гериатры, если врач обучится на цикле первичной переподготовки «Гериатрия» (504 часа).

Проблема: кадры

Часто пациенты жалуются на нехватку специалистов-гериатров. 

Да, еще одна большая проблема гериатрической службы - кадровое обеспечение. До недавнего времени в Петербурге было 100 штатных единиц врачей-гериатров (для сравнения: во всей РФ было 200 штатных единиц врачей-гериатров). После выхода приказа №38-Н МЗ РФ от 29 января 2016 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия», количество врачей-гериатров было уменьшено в два раза и сейчас в Петербурге насчитывается около 60 ставок врачей-гериатров. Это произошло потому, что согласно вышеуказанному документу, гериатрические отделения рекомендуется создавать при медицинской организации, если численность прикрепленного населения пожилого и старческого возраста составляет 20 000 человек и более. Раньше эта цифра составляла 10 000 человек, т.е. количество ставок гериатров и, соответственно, медсестер, одномоментно уменьшили в 2 раза. Кроме того, приказ № 38-н внес ненужную детализацию в конкретном кадровом составе гериатрических учреждений, вызвав тем самым, проблемы организационного плана.

В нашем городе даже уменьшенное количество ставок по гериатрии полностью не заполнено физическими лицами. Почему так происходит? В силу ряда причин: например, часть врачей ушла из профессии окончательно (на пенсию, в фармакологические фирмы), а массового притока молодых докторов пока не наблюдается, потому что профессия гериатра сложная, требующая большого клинического опыта, знания особенностей течения заболеваний при старении человека, диагностики, лечения; постоянно обновляющейся информации об особенностях гериатрической фармакологии, умения общаться с родственниками пациента.

Основной негатив от пациентов идет как раз на поликлиническое звено. По мнению людей, врачи (и особенно средний медперсонал) в поликлиниках вообще не представляют, как общаться с возрастными пациентами, не учитывают их проблем. Это действительно так, и что надо изменить в системе амбулаторной помощи?

Конечно, надо менять организацию работы с гериатрическими пациентами в поликлиниках, для этого необходимо, на мой взгляд, проводить регулярное, обязательное обучение основам геронтологии и гериатрии всех врачей терапевтического профиля; проводить регулярные тематические циклы обучения по гериатрии для медсестер; создать самостоятельные кафедры геронтологии и гериатрии в нашем городе; включать свидетельства о прохождении цикла тематического усовершенствования по гериатрии в список документов на оформление сертификата по любой терапевтической специальности, врачебной категории, прохождения аккредитации. Надо проводить конференции, съезды, постоянно действующие семинары по гериатрии. Кроме того, необходимо создать районные гериатрические центры, отделения, ликвидировав существующие гериатрические кабинеты при поликлиниках, вывести гериатрические районные центры/отделения из подчинения конкретного медицинского учреждения, переподчинив такие центры напрямую районным комитетам по здравоохранению, исключая, таким образом волюнтаристское поведение некоторых главных врачей поликлиник, не заинтересованных в развитии гериатрии в их учреждении. Надо решить целый ряд организационных моментов, связанных с созданием рабочего места, режимом работы врачей-гериатров и гериатрических медицинских сестер; продумать систему государственных мер по привлечению в гериатрию молодых специалистов, например, сделав бесплатной ординатуру по гериатрии.

Как надо изменить концепцию гериатрии в стране?

Это очень значимая проблема. До выхода приказа № 38-н к врачу-гериатру направлялись люди 60 лет и старше с двумя и более хроническими заболеваниями с суб- или декомпенсацией. После выхода пресловутого приказа, к гериатру направляются люди того же возраста, но со «старческой астенией». Термин «старческая астения» - спорное понятие, включает более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются падения, недостаточность питания, уменьшение массы и силы мышечной ткани, снижение слуха, зрения, проблемы с познавательными функциями, депрессия. Определять наличие «старческой астении» у гериатрического больного предписывается участковому врачу, который, заполняя ответы на различные тестовые вопросы, затрачивает на эту процедуру не менее 75 минут времени, при том, что на прием всего одного амбулаторного больного ему положено в 6 раз меньшее количество минут. То есть, к гериатру либо не попадут больные, нуждающиеся в его консультации, либо участковый врач будет направлять к гериатру пациентов по прежнему принципу, но приписывать рядом с диагнозом требуемое определение - «старческая астения».

Таким образом, если до 2016 года, когда гериатры с изумлением просмотрели приказ № 38-н, целью врача-гериатра было возвращение старого человека к состоянию компенсации по имеющимся хроническим заболеваниям и отсрочка тем самым времени одряхления стареющего организма, то сейчас гериатрической службе всей страны фактически приказано заниматься исключительно «дряхлыми» пациентами, пропуская момент в состоянии человека, когда можно было замедлить время наступление дряхлости… Эти вопросы не являются исчерпывающими в гериатрии вообще и в петербургской гериатрической службе в частности, но они – насущные, требующие решений, в том числе и административного вмешательства властей города.